专科护理质量评估细则.doc

专科护理质量评估细则 专科护理质量评估细则—手术室（二、三级医院） 评估项目 评估要素 分值 评估方法 评 分 标 准 科室管理 1.建筑布局合理，分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。 4 1.现场查看 1.建筑布局不合理扣0.5分；功能流程不合理，洁污区域不分扣2分。 2.有工作人员出入通道、患者出入通道，物流做到洁污分开，流向合理。 4 2.现场查看 2.人流、物流洁污不分扣 1分 3.三级医院手术部（室）应设科护士长，护士长具备主管护师以上专业技术职务和5年以上手术室工作经验，具备一定管理能力；二级医院手术部（室）护士长具备护师以上专业技术职务和3年以上手术室工作经验，具备一定管理能力。 2 3.现场询问和查阅有关资料 3.未设护士长扣2分；护士长学历、工作经历、职称不符合每项扣 0.5分 4.手术室应完成护理部年度工作要求，并就科室重大事项和不良事件及时向护理部报告。 1 4.现场询问及查资料 4.无相关资料扣 0.5分 5.手术室有明确的年度工作计划和目标，各类计划能在手术室护理工作中体现和落实。 3 5.查阅资料 5.无手术室的年度工作计划不得分；目标不明确，有计划无实际实施过程记录扣 0.5分 6.成立适合医院发展的相关专业组，专业组长有一定的专业 能力，在实际工作发挥作用。专业小组成员相对固定，定期轮换轮岗。 2 6.现场询问和查阅有关资料 6.未建立专业组、无专业组长扣 1分 7.手术室护士配备符合护士条例，护士人数与手 术台之比：三级医院1：3-3.5；二级医院至少达到 1：2.5 5 7.现场查看资料 7.护士配备不足扣1分 8.手术室护士必须持有护士注册执业证，人员梯队结构合理。 3 8.现场询问和查阅有关资料 8.一人无护士执业证扣3分 9.实行手术室准入制度及夜班准入制度，有培训考核及档案。（培训计划、理论考核、操作考核） 2 9.现场询问和查阅有关资料 9.无相关制度扣1分；一人不符合准入条件扣0.5分；一人不符合夜班准入扣1分，无培训考核扣0.5分 10.有完善的各类各级岗位职责,相关人员掌握并依职责开展工作。 3 10.现场询问及查资料，抽查至少2名护理人员询问其相应的工作职责。 10.各类各级岗位职责缺一项扣0.5分；职责与实际不符扣0.5分；一人不掌握扣0.5分 11.有护理人力资源调配的应急预案。 1 11.现场询问及查资料 11.无应急预案扣 1 分 12.根据《广东省护士核心能力评估及层级培训指南》的要求对护士实行分层级培训和使用。 1）分层级使用护士，有相应岗位职责，各级职责职权清晰，承担责任与层级岗位相适应。 1 现场询问及查资料 未分层级扣0.5分；无各级岗位职责扣0.5分；职责职权不明扣0.5分 2）建立完善的岗前培训、各级手术室专业护士核心能力培训计划并严格实施。 1 现场调查及查看资料 各级别护士的培训计划和实施记录缺一项扣 0.5分 3）开展护理新技术、新业务、高风险的操作前，实施相关培训。 1 查看培训记录，并现场抽考1-2名护理人员 无培训记录扣 0.5分；抽考不合格扣 0.5分 13.按要求完成医院的培训计划。 1 13.查资料 13.无相关资料扣 0.5分 规章制度及工作指引 1.建立完善的各项规章制度 1）手术室核心工作制度：人员进出管理制度（参观制度等）；消毒隔离制度；查对制度；病人安全管理制度；物品清点制度；标本处理制度；手术器械管理制度；交接班制度等； 2）根据医院情况建立并完善其他相关的手术室工作制度； 3）有停水停电、火灾地震台风、批量伤员手术等各种突发事件的应急处理预案； 4）建立急诊绿色通道。 7 1.检查资料及现场提问1-2名护理人员对核 心制度及应急处理预案（抽查1-2项）的掌握情况 1.缺一项核心制度及应急预案扣1 分；。制度与实际不符1分，一人不掌握扣0.5分 2.建立手术室护理工作指引，包括体位摆放及设备操作指引等。指引具有科学性、可操作性，符合医院安全管理制度及要求。 5 2.查资料及现场抽考1-2名护理人员 2.指引不完善或可操作性不强扣 1分； 抽考不合格扣 0.5分 专科护理质量 护理质量与工作流程 1.巡回护士工作质量评估：病人交接、术前评估、术前准备及患者核对；术中环境维持及术中配合护理质量；手术过程与病人有交流及人文关怀；术后评估、麻醉复苏护理质量；护理文件书写质量等。 5 1.现场抽查及查阅有关记录 1.一个环节不符合无菌、安全或相关质量标准扣0.5分 2.器械护士工作质量评估：外科刷手质量；器械台准备质量；术中配合质量；术后器械物品处理质量等。 5 2.现场抽查 2.一项不符合无菌、安全或相关质量标准扣0.5分 3.急救工作质量评估：急救设备、药品、物品，急救知识与技能。 5 3.现场检查