财团法人-脊髓损伤潜能发展中心.DOCVIP

財團法人桃園縣私立脊髓損傷潛能發展中心 報 名 表 編號 姓　名 性　別 □ 男　　　□ 女 二吋半身脫帽昭片 　 相　　　　片 出 生 年 月 日 年　　　　　　月　　　　　　日 身 分 證 編 號 最高學歷 學　　校　　名　　稱 畢　 業 　或 　肄 　業 證　　明　　文　　件 □ 畢業　□ 肄業 □ 畢業證明　□ 肄業證明 現況 □ 就業中，職業是： □ 未就業 過去經歷 職訓經歷： 年 月 班 結訓 就業經歷： 年 月 公司 住 址 可連絡到您的電話 住家： 行動： 傷殘部位 □ 頸椎Ｃ　　　　　□ 胸椎Ｔ　　　　 □ 腰椎Ｌ　　　　　□ 其它　　　　　 殘障程度 輕度 □ 重　度 中度 □ 極重度 行動狀況 □ 不需支架　　□ 拐杖　　□ 助行器 □ 電動輪椅　　□ 輪椅　　□ 其　它 具電腦基礎 有 否 學過 WINDOWS OFFICE 網頁設計 訓練職種 甄試地點 請勾選 12/2 12/8 12/9 網頁程式設計班(六個月) 能發展中心(長庚職訓中心) 桃園脊髓損傷潛 成功之家 高雄市脊髓損傷者協會 愛心家園 台中市脊髓損傷者協會 家長姓名 職 業 住家電話 （　　） 經 濟 情 況 □ 小康　□ 低收入戶　□ 其他 行動電話 你受傷的原因 是否有強烈 就業意願