病区报告资料.doc

病区报告(交班记录)病区报告为病区对病人动态及病情的书面交班报告。1病区报告的书写要求：(1)在经常巡视病房和了解病情的基础上作好记录，书写前应再次巡视病房，进一步了解病情。(2)字迹清楚、工整，不准涂改，无错别字。(3)用阿拉伯字母填写接班总人数等十三栏目，数字要准确，空项划“0”。(4)书写内容真实准确，简明扼要，重点突出，使用医学术语，有连贯性。(5)白班报告用蓝钢笔书写，小夜班及大夜班报告用红钢笔书写。夜班入院的病人床号、姓名、诊断用蓝钢笔书写，病情用红钢笔书写。(6)所报告病人为病危、新入院、转入、当日手术、次日手术或分娩者，在诊断下面一格内用红钢笔分别注明*、新、转入、术、预术、分娩。(7)病区报告应交班前写好，并签全名。2病区报告的书写顺序：出院、转科、转院、死亡病人、新入院、转入病人、重危、准备手术或施行手术病人、分娩者、施行特殊治疗、特殊检查或服用特殊药物等病人。3病区报告内容：(1)出院、转出(转科、转院)、死亡病人：要写明床号、姓名、诊断及离开科室时间。转出病人应写明转至何院、何科。死亡病人要记录抢救经过及心跳、呼吸停止的时间。(2)新入院、转入病人：报告入院一般情况及入科时间，重危病人应交待行动状况，主诉及主要症状，主要的治疗护理内容及注意事项。(3)重危病人：报告生命体征、主诉、病情变化，特殊的治疗抢救，观察的病情及注意事项。(4)手术病人：报告生命体征、麻醉方式，施行何种手术，返回病房时间，手术及麻醉的扼要情况，麻醉苏醒时间，回病房后病情，如血压有无变化，伤口敷料有无渗血，引流情况及药物应用情况等。(5)预备手术病人：术前准备及术前用药，病人的心理状况及睡眠情况。(6)产妇：报告胎次、产程、分娩方式、时间及会阴切口和恶露情况。(7)凡应报告生命体征的病人，报告的第一行先书写TPRBp及测量时间。(8)各种病人交班报告的内容规范，各医院可较为细致地自行制定。(9)每天的交班报告，护士长须进行检查并签名。(10)病区报告本保存一年。附注：护理病历正在试行中，暂不作统一规定，也暂不入病案。