胸腔闭式引流护理技术操作规范.doc

胸腔闭式引流护理技术操作规范 （一）操作要点与评价标准 项目 操作要点 评价要点 分值 评价等级 仪表 仪表端庄，服装整洁 符合要求 5 5 3 1 评估 1．评估患者病情、生命体征：包括诊断、治疗、患者一般情况、意识状态等 评估准确 5 5 3 1 2．向清醒患者解释操作目的、方法、配合要点、注意事项，取得合作 解释到位，交流自然 5 5 3 1 3．评估胸腔引流情况：引流管是否通畅、有无气体逸出、出血量等 评估准确 5 5 3 1 操作前 1．个人准备：应用六步洗手法清洗双手，戴口罩 正确 5 5 3 1 2．物品准备：治疗车上放：①胸腔闭式引流装置1套；②治疗盘内备：碘伏棉球、中心镊子一把、无菌敷料、500ml生理盐水1瓶、止血钳2把、弯盘1个、胶布、启瓶器、无菌手套、护理记录单、笔；②一次性中单1个 物品齐全，放置合理 5 5 3 1 操作中 1．水封瓶准备：检查消毒日期，检查水封瓶有无破裂。按要求正确连接各种连接管。按无菌要求将生理盐水倒入胸腔闭式引流瓶内(注水量以水柱波动4—6cm为宜)并用胶布在引流瓶的水平线上做好标记，注明更换日期、时间及水量 操作正确、熟练，无污染，水量准确 6 6 4 2 2．携用物至患者床旁，核对床号、姓名、再次评估患者。向患者及家属解释更换引流瓶的目的和方法及操作过程中的配合要点 核对完整、正确 6 6 4 2 3．协助患者取舒适卧位；将中单铺于床旁引流管下方，正确放置水封瓶，检查伤口，观察引流管 卧位合适，操作正确 5 5 3 1 4．（1）术后连接引流瓶：用两把止血钳双重夹闭引流管近端，用碘伏棉球消毒引流管连接口，与胸腔闭式引流瓶或水封瓶连接 （2）更换引流瓶：充分挤压引流管后，用两把止血钳夹闭引流管近端，碘伏棉球消毒2次，用敷料垫住从接头处拔开将引流瓶放于车的下方，消毒引流管口，连接新引流瓶 操作正确、熟练，无污染 10 10 8 6 5．观察引流是否通畅：打开双钳观察水封瓶内水柱波动情况，一般波动幅度在4—6cm表示通畅，然后用胶布固定接头处 观察细致，操作正确 6 6 4 2 6．将引流瓶放于安全处，保持引流瓶位置低于胸腔60—100cm 引流瓶放置正确、安全、稳妥 6 6 4 2 7．再次核对患者，安置患者，嘱患者不要拔出引流管以保持密闭状态，告知患者注意事项 核对正确，指导正确 6 6 4 2 8．观察引流液的颜色、性质、量及患者的反应 观察细致 5 5 3 1 9．整理用物；协助患者取舒适卧位，感谢患者的合作 卧位舒适、安全 5 5 3 1 注：第10—12步拔管操作依据需要考核 拔管 10．指导患者拔除引流管前深吸气，然后摒住气，以免拔出引流管时管端损伤肺脏、引起疼痛及造成气胸 指导正确 11．协助医师拔管：常规消毒引流管口及周围皮肤，嘱患者先深吸一口气，在其吸气末迅速拔管，并立即用凡士林纱布和厚敷料封闭胸壁伤口并包扎固定 操作正确、熟练 12．拨管后24h内应密切观察患者是否有胸闷、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血和皮下气肿等，发现异常及时通知医师处理 观察及时、准确 操作后 1．对物品进行分类处理：将换下的引流瓶、中单、棉球放入医疗垃圾筒内；弯盘、止血钳放在污染区待消毒；其他未污染物品放归原处 用物处理方法正确 5 5 3 1 2．清洗双手。在治疗单上(医嘱单)签执行时间及全名，在护理记录单上记录日期、时间，引流管情况及引流液的颜色、性质、量，患者的反应等，并签全名 操作熟练，记录完整、正确 5 5 3 1 理论 提问 5 [注释]评分等级：I级表示操作熟练、规范，无缺项，评估准确，与患者沟通自然，语言通俗易懂； = 2 \* ROMAN II级表示操作欠熟练、规范，有1～2处缺项，评估不够准确，与患者沟通不够自然； = 3 \* ROMAN III级表示操作不熟练、不规范，有3处以上缺项，评估不准确，与患者沟通少。 (二)应掌握的知识点 1．胸腔闭式引流护理的目的 (1)保持引流通畅，维持胸腔内压力，保持纵膈的正常位置。 (2)防止逆行感染。 (3)便于观察胸腔引流液的性状、颜色、量。 (4)促进肺膨胀。 2．指导要点 (1)嘱患者不要拔出引流管以保持密闭状态。 (2)拔除引流管前嘱患者深吸气，然后摒住气，以免拔出引流管时管端损伤肺脏导致疼 痛或造成气胸。 (3)嘱患者带管活动时，引流瓶要低于伤口位置，防止逆行感染。 3．注意事项 (1)术后患者若血压平稳，应取半卧位以利引流。 (2)水封瓶长玻璃管没入水中3—4cm。水封瓶应位于胸部以下，不可倒转，维持引流系 统密闭，接头固定牢固。 (3)保持引流管长度适宜，翻身活动时防止受压、打折、扭曲、脱出。 (4)保持引流管通畅，注意观察引流液的量、颜色、性质，并作好记录。如引流液量增 多，及时通知医师。 (5)更换引流瓶