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肿瘤与肾脏病 肾三 刘学永 2012 年5月 病历---1 魏某，女，45岁，以门诊“NS”于2008年3月17日收住院，入院患者除符合三高一低的肾综诊断标准外，抗核抗体、抗DS-DNA为阳性，胸片示：左侧胸腔少量积液，右肺淡片状影。当时修正诊断为“SLE”。 半年后患者以咳嗽气紧胸闷来院复诊，胸片示：肺部感染，后行肺CT示：肺癌晚期。以淋巴转移。 病历---2 李某，男，60岁，以“NS”于2008年4月收住院，入院患者除符合三高一低的肾综诊断标准，无其它异常的生化指标回报。给予对症治疗，尿检转阴，病情控制。 于2009年春天来院复查当时，尿检正常，生化指标正常，胸片示：左肺淡片状影。复查肺CT示：肺癌早期。 于北京肿瘤医院手术治疗后病情痊愈。 病历---3 吴某：男性66岁，以“痛风肾”收于2011年春天收住院，当时查尿酸568mmol/L，血肌酐115umol/L 彩超：心、肝、腺、胰、双肾均未见明显异常。 因患者球蛋白44.4g/L白蛋白：36.5g/L 查肿肿瘤指标：癌胚抗源、CA153、CA125均高，故到北京全面体检确定为胰腺癌，并出现转移。 国外的报道 1879年，Sutton 等对9名霍奇金病人行尸检，5名有淋巴瘤肾脏浸润； 1922年，Galloway首次报道恶性肿瘤与肾小球疾病的关系-------霍奇金病伴肾病综合征 。 1966年，Lee首次进行了令人信服的临床病理研究，101个10年中表现为NS的病人，11%伴有肿瘤，比同龄组肿瘤的发病率高出了10倍。 近两年，关于肿瘤引发肾脏病的报道非常多，许多学者都在研究其中的关系，并且有了一定的认识：肾脏及肾外肿瘤均可直接或间接导致肾脏损害，轻则只表现为蛋白尿、血尿、肾病综合征，重则急、慢性肾功能不全。 所以——肿瘤患者同样是慢性肾脏病的高危人群！ 一、肿瘤与肾病关系密切的依据 除了以上前人研究结果外，一些循证医学及实验室研究的证实了肿瘤与肾病关系密切，并找到了证据： 1、肿瘤与肾脏病变的临床表现在时间上密切相关。 2、肿瘤得到缓解或完全去除后，肾病亦得到缓解。 3、肿瘤复发时，肾病亦伴随复发。 4、肾小球上证实有肿瘤抗原和相关抗体的存在。 二、“肿瘤”是如何损害肾脏的？ 1、肾外肿瘤浸润肾脏或是肿瘤转移累及肾脏导致肾脏受损； 2、肾脏本身的肿瘤，破坏肾脏自身的结构，损伤肾脏； 3、肿瘤产生各种因子、免疫复合物，诱发肾脏病； 4、肿瘤的代谢产物及其治疗过程所致的肾脏损害 。 1、肾外肿瘤浸润肾脏或是肿瘤转移累及肾脏导致肾脏受损 ----肿瘤可以经过血液、淋巴或直接蔓延而浸润肾组织，导致肾小球、小管、间质、血管、输尿管及肾周组织受损，以恶性淋巴瘤、白血病多见。 ----Richmond报道肾实质的侵犯率：淋巴肉瘤49%、网状细胞肉瘤46%、霍奇金病13%；白血病肾侵犯率：国外52%；国内87% 。 ----除此，实体肿瘤中以肺癌最易发生肾转移，有报道发生率为13.2%。 ----当然，一些肿瘤生长在腹腔内，产生压迫，导致尿路梗，而引发肾损害，比如前列腺、膀胱的肿瘤。 2、肿瘤产生各种因子、免疫复合物，诱发发肾脏病 肿瘤是重要的抗原来源，它可促使体内特异性抗体产生，抗原抗体复合物沉积在肾组织导致肾小球病变。 肿瘤抗原还可能对肾小球基底膜有高亲和力，沉积在基底膜参与原位复合物的形成。 有一些研究证实肿瘤特异性抗原与抗体的存在。 1922年Galloway首次报告霍奇金病伴发NS，引发了人们对于肾脏病与肿瘤有关系的推测。 1966年Lee通过对101例NS患者，有10.9%伴恶性肿瘤，进一步证实了肿瘤与肾脏病关系密切。 之后人们在电镜下发现 ：肿瘤伴发肾脏病的患者在GBM、上皮细胞下有电子致密物沉积、足突融合。 循证医学也证实了，一些NS随肿瘤的缓解而缓解、复发而复发。 提示：肿瘤致肾损害的免疫学机制参与其中的。 近年证实，肿瘤导致肾脏损害的免疫学机制是体液免疫及细胞免疫。 （1）、体液免疫：主要抗原：CEA（癌胚抗原 ）、EB病毒、非肿瘤性自身抗原等 ，见于肺、胃肠道、乳腺等实体瘤，免疫复合物介导的肾小球病变，肾脏表现：NS，病理改变：MN。 （2）、细胞免疫：可能与T细胞功能紊乱有关 ，多见于淋巴瘤、白血病患者，肾脏表现：NS，病理改变： 80%微小病变， 应当指出NS可出现在淋巴瘤发生前，治疗淋巴瘤可同时使NS缓解。 3、肿瘤代谢异常引起的肾损害 （1）、高钙血症 ----发生率占恶性肿瘤10~20%，最高达50%。其机理：①肿瘤的溶骨性转移； ②异位分泌甲状旁腺激素或VitD样物质；③分泌破骨细胞激活因子或前列腺素 。 ----常见于： ①伴甲状旁腺激素分泌过多的肿瘤：甲状旁腺癌、肺癌