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姓名:陈树华 出生地:四川省泸州市江阳区分水岭乡常乐寺 性别:男 常驻地址:泸州市江阳区分水岭乡常乐寺村 年龄:54岁 单位:- 民族:汉族 入院日期:2018-06-02 21:46 婚姻:已婚 病史采集时间:2018-06-02 21:49 职业:家务及待业 病史陈述者:患者本人 身份证号:xxx 电话 发病节气:小满后 可靠程度:可靠 入院记录 主诉：车祸致头昏、头痛伴胸闷3小时余。 现病史：入院前3小时余（2018-06-02 18时），患者于酒谷大道加气站入口处骑摩托车被一辆私家车追尾撞倒后受伤，伤后患者意识丧失，呼之无反应，可见额部、双上肢等多处皮肤擦挫伤，无呕吐、肢体畸形及异常活动等。随即由他人拨打120，我科急诊接回，接回途中患者清醒，不能回忆事件经过及受伤时具体情况。接回我院后急诊行颅脑、颈椎、胸部CT口头报告示：头皮软组织肿胀，余未见确切异常。为求进一步诊治，急诊遂以“脑震荡、全身多处皮肤挫擦伤”收入住院治疗。入院症见：患者神志清楚，精神差，自诉头昏、胸闷及全身多处疼痛不适，查见左颞部、左上肢及右前臂多处皮肤挫擦伤，颞部局部软组织肿胀，伴疼痛，按压痛，少许渗液。发病以来大小便未解，体重未见明显减轻。 既往史：平素体健。否认“高血压、糖尿病、心脏病”等慢性病病史，否认“肝炎、结核”等传染病病史，否认重大外伤及其他手术史，否认输血及血液制品史，否认食物及药物过敏史，预防接种史不详。 系统回顾: 呼吸系统：无咳嗽、咯痰，无端坐呼吸，无咯血、发热、盗汗等； 循环系统：无心累、气促；无双下肢、眼睑水肿；无咯血、发绀，无心前区痛、晕厥及高血压等。 消化系统：无腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血等。 泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿不畅，尿色未见异常等。 造血系统：无头晕、乏力、皮肤或粘膜瘀斑、紫癜、血肿，无反复鼻出血等。 内分泌系统及代谢：无怕热、怕冷、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、视力障碍、肌肉震颤等。 神经精神系统：无头痛、头晕，多梦，无意识障碍、昏厥、痉挛、瘫痪、视力障碍等。 肌肉骨骼系统：头颅外观无畸形无出血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，左侧颞部软组织肿胀，局部皮肤擦挫伤，压痛明显；双侧胸廓未见明显畸形，右胸前区可见皮下瘀斑，压痛明显。脊柱、四肢外观无明显畸形，脊柱生理曲度存在，活动可，各椎体棘突后及棘突旁无明显压叩痛。左上肢及右前臂可见皮肤擦伤，局部软组织肿胀，压痛明显，伴少许渗血，各关节无活动障碍及异常肢体活动，肢体远端血循、运动、感觉可，生理反射存在，病理征未引出。 个人史：生于原籍，居于本市，否认放射物、毒物、疫区等接触史；无吸烟饮酒等不良嗜好，无精神创伤、冶游史。 婚孕史(女性患者的月经史)：已婚，育有2子，家人均体健。 家族史：否认重大家族遗传病史。 中医望闻切诊 望诊：目光有神，形体中等，神志清楚，精神欠佳。望五官：耳轮红润，无红肿、青黑，眼睑红润，鼻端色为常色，未见鼻柱塌陷、鼻翼煽动等。口唇红润，咽喉无红肿，无乳蛾征，舌红，苔黄腻。 闻珍：语声清晰无嘶哑，语声如常，无呻吟，无谵语或独语等异常。无喘证、哮证，无咳嗽。未闻及口臭、汗臭、身臭等。 切珍：虚里搏动应手。脉象：脉弦。 体格检查: 体温36.4℃， 脉搏101次/分， 呼吸20次/分， 血压89/64mmHg 一般情况：发育正常，营养良好，精神清楚，自主体位，面容及表情安静，常态，言语清晰，声音响亮，检查合作。 皮肤粘膜：皮肤红润，湿温度适中，弹性尚好，无水肿、紫绀、黄染、瘀斑、蜘蛛痣、肝掌和杵状指趾。 淋巴结：耳后、颌下、颈部、锁骨上、腋下、肘部、腹股沟等处淋巴结均未触及。 头颅：大小、形态正常，毛发润泽，无包块、压痛和隆起、凹陷。 眼：眉毛无脱落，无倒睫及眼睑下垂，眼球运动自如，结膜欠红润，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔直径等大等圆约0.3cm，对光反射灵敏。 耳：听力良好，耳廓稍苍白，耳道无溢出物，乳突无压痛。 鼻：鼻腔通畅无畸形，鼻前庭稍干燥，无鼻翼煽动及鼻窦压痛。???? 口：无口臭，唇色无紫绀，口角不歪，伸舌居中，无龋齿及牙龈出血，舌淡红，舌体偏胖，淡红，苔白腻，边有齿痕，无粘膜溃疡及出血，咽部不充血，扁桃体无肿大。 颈部：对称，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，颈软，无抵抗感，Brudzinski征阴性，无颈动脉异常搏动、气管居中，甲状腺无肿