护理不良事 件.管道事 件.docVIP

管道事件PDCA ICU LI CUI 事件：患者XX年XX月XX日转入我科，立即右腋中线第七肋行胸腔闭式引流术，术后留置胸腔闭式引流管一根，XX年XX月XX日患者已留置胸腔闭式引流管XX天，期间该病人使用护理约束手套约束，当天当班护士按照常规护理，(SHIJIAN)责任护士给患者翻身后到护士站进行护理文书,11时巡视病人时责任护士发现患者左侧胸腔闭式引流管滑落，检查患者伤口处敷料脱开，缝线已脱落，即用力捏紧伤口引流处皮肤，并报告医生，医生查看后凡士林纱块封闭伤口，嘱严密观察患者呼吸频率、节律及血氧饱和度等情况，患者呼吸平顺，血氧饱和度维持在95%以上，XX年XX月XX日查胸片：左侧胸腔积液；左侧气胸；右肺渗出性病变，考虑感染与肺水肿鉴别（与XX1-1片对比）示：左侧胸腔气量较前片增多，左肺受压约40%；即请胸外科会诊，在局部麻醉下行左侧胸腔闭式引流术，术后留置左侧胸腔闭式引流管固定通畅，见少量气体引出，水柱波动好，胸腔闭式引流管切口处有气体逸出，医生予凡士林纱块换药处理。 A A：分析总结 C：评价效果，存在问题及原因分析 P：提高管道护理质量，保证管道安全； D：采取措施 一、JH2床胸腔闭式引流管管道护理质量。 PLAN XX床，XXX，患者病情危重，脑出血并肺部感染、气胸，胸腔积液、积气多，留置胸腔闭式引流管。目的：减轻呼吸困难、控制肺部感染，保证生命安全。 二、采取相关措施 DO 1、胸腔穿刺术后，予缝合固定引流管 2、妥善固定管道，保证胸腔闭式引流管通畅，班班交接可见管内水柱波动良好，偶有大量气泡逸出。穿刺点辅料干洁、固定在位。 3、患者躁动不安，有自行拔管倾向，护士使用约束手套，预防患者拔管 4、经常巡视病房，并观察引流情况 5、每日更换引流瓶 三、评价效果，存在问题及原因分析 CHECK 针对本次管道不良事件，我们的管道安全护理尚未做到位。 病人自身因素 患者意识障碍、躁动不安 患者体质差，营养差，久病不愈，伤口愈合不理想 2、护士因素 对患者管道安全评估不到位，管道风险评估不及时， 管道安全意识不够强，对管道安全管理制度及流程掌握不全 对患者巡视不到位 交接班制度落实欠到位，在交接班流程中,只重视检查管道的通畅,忽略了管道是否妥善固定的检查 约束工具选择不合适 3、医生因素 未定时换药 管道固定不妥，缝线脱落 4、疾病因素 疾病顽固，难以拔管，导致胸管留置时间过长 5、其他因素 四、分析总结 ACTION 1、科室组织学习管道安全管理制度及应急预案、流程，并进行考核 2、科内及时做好案例分析，举一反三，增强护士对风险隐患的识别能力，督促各类防范措施的落实，对烦躁不安的患者使用合适的约束工具，必要时，药物镇静。 3、强调加强责任心，勤巡视病房，各班认真落实交接。 1、及时与医生沟通定时换药、更换管道（已请过会诊，但未处理），责任护士在记录上体现留置管道的时间，以及处理方法。 2、引流管缝线脱落必须在护理记录上体现，针对这一情况给予相对应的护理措施。 3、改进约束工具，让体质瘦弱的病人使用恰当的约束工具 4、病人体位的摆放时，注意将引流管的固定妥善。 5、责任护士加强床旁监护。 1 　加强培训,提高护理人员的安全防范意识 安全护理意识是实施安全护理的基础, 通过教育培训、教训分析等手段,培养护士主动识别护理安全风险的能力,使其主动规范职业行为,如主动、反复对患者进行相关内容的宣教,取得患者的理解和配合。护理部努力在医院内创造宽松的、鼓励积极主动上报护理缺陷的氛围,对于积极主动上报护理缺陷并提出有效整改意见和建议的科室、个人,在全院护士会上给予表扬和鼓励,对于没有引起伤害后果或纠纷的科室或个人,减轻或免于处罚，形成人人重视患者安全、人人维护患者安全的良性的文化氛围。 2 　健全制度,严格管理 鉴于ICU 为管道不良事件发生的高危科室,可考虑专门在ICU 成立了“管道护理小组”,完善了“防管道滑脱管理制度”、“各类管道管理流程”、“管道护理指引”、“管道护理执行单”等一系列管理制度和流程,对留置管道患者的体位安置、管道危险程度的评估和分类、管道标识、固定方法、观察要点、护理措施、护理记录、拔管时机、拔管后观察要点、管道脱出应急处理、健康指导进行了规范,并在全院进行推广和组织学习,使管道护理制度化、规范化、标准化。 实行弹性排班,降低护士的工作强度和压力 护士对工作满意度直接影响到护士的工作效率和工作态度。