广州残疾人康复资助申请对象家庭经济状况表.docVIP

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2019-09-08 发布于天津
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广州残疾人康复资助申请对象家庭经济状况表.doc

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广州市残疾人康复资助申请对象家庭经济状况评估表一申请人资料姓名联系电话身份证号码残疾证号码户籍地址申请资助类别现居住地地址选择康复机构名称监护人资料监护人姓名监护人身份证号码与康复资助申请人关系地址及电话二申请人身份及康复资助情况类别供申请人填写只供内部填写已核实材料请打未核实原因备注申请人身份机关事业单位职工国有私营企业职工私营业主或个体工商户商业服务业员工离退休人员学生无灵活就业人员城镇户籍人员农村户籍人员申请人医保类型城镇居民基本医疗保险公费医疗城镇职工基本医疗保险商业保险灵活就业人员医疗

PAGE PAGE １广州市残疾人康复资助申请对象家庭经济状况评估表一、申请人资料姓名联系电话身份证号码残疾证号码户籍地址申请资助类别现居住地地址选择康复机构名称监护人资料监护人姓名：监护人身份证号码：与康复资助申请人关系：地址及电话：二、申请人身份及康复资助情况类别（供申请人填写）只供内部填写已核实材料（请打“√”）未核实原因备注申请人身份 □