胆道疾病医学课件.ppt

诊断治疗 临床表现 与急性结石性胆囊炎相似 常为原发疾病、术后疼痛等所掩盖，易造成误诊 诊断 危重病人、严重创伤、手术后和长时间的TPN的患者，出现右上腹疼痛，不明原因发热时应考虑本病。 右上腹压痛、腹膜刺激征或扪及肿大的胆囊时，有助于早期诊断。 B超、CT、核素扫描对早期诊断有帮助。 治疗 及早手术治疗，选用胆囊切除术或胆囊造口术 慢性胆囊炎（chronic cholecystitis ） 病理 临床表现 诊断 治疗 病因 70%~95%的病人合并胆囊结石，急性胆囊炎反复发作的结果。 病理 不同程度的炎性细胞浸润、纤维组织增生、囊壁增厚。 严重者疤痕形成、胆囊萎缩、甚至无功能。 临床表现 不典型，多数病人有胆绞痛病史 消化不良、右上腹隐痛（肩背部放射）等 右上腹有轻压痛和不适感，Murphy征可呈阳性 诊断 B超检查显示胆囊缩小，囊壁增厚，排空功能降低。 口服法胆囊造影显示胆囊显影淡薄或不显影，收缩功能降低。 如有胆囊结石，更有助于诊断。 如结石缺乏，症状不典型，须与溃疡病、胰腺炎等鉴别。 治疗 伴有胆囊结石者均应胆囊切除术。 未伴有结石、症状较轻、胆囊有一定功能者，手术治疗应慎重。 急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC） 定义 病因 病理 临床表现 诊断 治疗 定义 在胆道梗阻的基础上，由细菌感染引起的胆道系统的急性炎症 病因 胆管结石（76%-88.5%），胆道蛔虫（22.6%-26.6%），胆管良性狭窄（8.7%-11%）。 其他如胆管癌、壶腹周围癌，胆肠吻合术后，PTC或ERCP术后等 病理 基本病理改变为胆道的完全性梗阻与胆管内化脓性感染 梗阻以上胆管扩张，管壁增厚，胆管黏膜充血水肿、糜烂、溃疡形成。 肝细胞肿胀、变性，汇管区炎性细胞浸润、胆小管内胆汁淤滞，肝窦扩张、内皮细胞内有胆砂性血栓。 病变晚期肝细胞大片坏死形成多发性肝脓肿，胆管门静脉瘘形成致胆道出血。 脓性胆汁返流入血，引起脓毒症和MSOD等。 细菌学 正常情况下，胆汁是无菌的，胆汁流畅非常重要。 细菌进入血流与胆道内压力有关，7-15cmH2o是无菌的，超过20cmH2o就会发生胆血返流，超过25cmH2o血培养阳性率大增。 主要为G-细菌，G+细菌与厌氧菌感染也常见。 单一细菌感染占40%，两种细菌感染占40%，三种及以上20%。 临床表现 症状 多有胆道疾病或手术史，起病急，进展快。 Reynolds五联症（ Charcot三联症+[休克和中枢神经系统受抑制表现]） 腹部体征 剑突下或右上腹有不同程度的压痛和腹膜刺激征 可有肝肿大和肝区叩击痛，可触及肿大的胆囊。 实验室检查 WBc2万/ul、可见中毒颗粒；Ptl下降可达1-2万/ul;PT延长，肝功能受损。 可有水电酸碱平衡紊乱、肾功能损害、低氧血症等。 影像学检查 B超，CT 诊断 结合Reynolds五联症表现、实验室检查、影像学检查可作出诊断。 不具备五联症者，当体温持续在390C以上，脉搏120次/分，白细胞2万/ul，血小板降低时，应考虑AOSC。 治疗 治疗原则 紧急手术，解除梗阻，减压引流。 非手术治疗 抗生素治疗，要求联合、足量、有效、广谱。 纠正水电紊乱 补充有效循环血量，使用激素，必要时使用血管活性药物。 脏器功能支持，对症治疗。 边抗休克边手术治疗，绝不能因为休克而延误手术时机。 手术治疗 目的是抢救病人生命，手术力求简单。 通常采用胆总管切开减压，T管引流。 要注意肝内胆管梗阻及肝脓肿的处理。 非手术方法置管减压引流 常用方法有ENBD和PTCD，无效则及时手术。 胆道疾病及胆道手术常见并发症 一、胆囊穿孔 二、胆道出血 三、胆管炎性狭窄 四、胆源性肝脓肿 五、胆管损伤 * OC的手术适应症（indication） 有症状或并发症的胆囊结石 有下列情况的静止性胆囊结石 口服法胆囊造影胆囊不显影 结石直径超过2~3cm 合并糖尿病者在糖尿病已控制 老年人或有心肺功能障碍者 胆囊切除时，胆总管探查术的指征 术前证实或怀疑有胆总管结石 有梗阻性黄疸的临床表现或病史 反复发作的胆绞痛、胆管炎 有胰腺炎病史 B超或胆道造影等发现胆总管结石、梗阻或扩张 术中证实或怀疑有胆总管病变 术中扪及胆总管内有结石、蛔虫或肿块 发现胆总管扩张，直径1cm以上，管壁明显增厚 结石小可通过胆囊管进入胆总管 发现有胰腺炎 胆总管穿刺出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒 LC的优点和局限性 优点 创伤小、痛苦轻、对腹腔内脏干扰少 术后恢复快、住院时间短 遗留疤痕少 局限性 　　术后并发症率（出血、胆漏和胆管损伤）较高（现在1-2%，不高），不能替代OC LC的适应症和禁忌症 适应症： 禁忌症 疑有胆囊癌变者 合并有原