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- 2019-09-08 发布于天津
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洛阳市劳动能力鉴定确认审批表鉴定人姓名张三性别男身份证号码一寸近期免冠照片参加工作时间年月日缴费年限年病退类别病退退职所患疾病胃癌所住医院河科大第一附属医院联系人张与被鉴定人关系父子联系电话家庭住址洛阳市西工区小区栋门需提供的材料个人承诺书单位承诺书个人申请书身份证复印件花名册残疾证复印件单位公示证明诊断证明病历复印件病案号提交份数病历总页数参保信息社保编码个人编码个人社保编号缴费年限开始时间个人参保状态正常单位编码经办机构填写终止时间欠费单位初审及公示后意见经办机构填写主管领导经办人联系电话盖
洛阳市劳动能力鉴定确认(审批)表
鉴
定
人
姓 名
张三
性别
男
身份证
号 码
410XXXXXXXXXXX
一寸
近期
免冠
照片
参加工
作时间
19XX年X月X日
缴费
年限
30年
病 退
类 别
R病退
R退职
所 患
疾 病
胃癌
所 住
医 院
河科大第一附属医院
联系人
张XX
与被鉴定人
关 系
父子
联系电话
XXXXXXXXXXX
家 庭
住 址
洛阳市西工区XX小区XX栋XX门
需 提 供 的 材 料
个人
承诺书
R
单位
承诺书
□
个人
申请书
R
身份证
复印件
R
花名册
□
残疾证
复印件
□
单位公示证明
□
诊
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