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国际最新进展  乳酸清除率与中心静脉氧饱和度作为全身性感染早期治疗目标：一项随机临床试验 Jones AE, Shapiro NI, Trzeciak S, et al. for the EMShockNet Investigators JAMA 2010; 303(8): 739-746 介绍及点评：杜斌 背景 ? 严重全身性感染住院率在过去 10 年间增加了一倍 ? 美国每年至少 750000 例患者 ? 大约 500000 例最初在急诊科接受治疗 ? 拯救全身性感染行动（SSC）国际共识指南 ? 采用定量复苏治疗方案 ? 在最初数小时内使得生理或实验室指标达到预先确定的目标 ? 最初由 Shoemaker 提示，用于高危手术患者的治疗 ? 近期 meta 分析提示，全身性感染患者采用早期定量复苏策略能够改善病死率 ? 针对全身性感染的定量复苏治疗适当目标尚不清楚 ? 通常认为血流动力学目标应当的指标 ? 心脏前负荷充分性（如 CVP） ? 灌注压（如 MAP） ? 确定组织氧输送的方法仍存在争议 ? 根据 Rivers 的 EGDT 研究，SSC 指南推荐使用 ScvO2 或 SvO2 ? 引发诸多争论 ? 调查表明，测试 ScvO2 所需的时间和设备是限制其应用的最大障碍 ? 乳酸清除率更容易得到 ? 就诊于急诊科的严重全身性感染 / 感染性休克患者 ? 多中心随机临床试验 ? 以住院病死率作为预后指标 ? 试验假设：在反映氧输送充分性方面，乳酸清除率 与 ScvO2 监测相似 方法学 ? 试验设计 ? 前瞻、随机、平行对照、非设盲临床试验 ? 评价严重全身性感染和感染性休克早期定量复苏治疗中氧输送指标 ? 乳酸清除率 vs. ScvO2 ? 研究时间：2007 年 1 月 至 2009 年 1 月 ? 参研单位：美国 3 个城市医疗中心的急诊科 ? 研究对象 ? 入选标准 ? 年龄 17 岁 ? 确诊或怀疑感染 ? 满足 ≥ 2 条 SIRS 标准 ? 低灌注表现 ? 快速输液至少 20 ml/kg 后 SBP 90 mmHg 或 乳酸 ≥ 4 mmol/L ? 排除标准 ? 妊娠 ? 全身性感染之外的其他病因 ? 确诊 6 小时内需要手术治疗 ? 上腔静脉留置中心静脉插管的绝对禁忌症 ? CPR ? 由其他医院转入且接受了针对全身性感染的治疗 ? 治疗分组 ? ScvO2 组：依次满足 CVP、MAP 和 ScvO2 标准 ? 乳酸清除率组：依次满足 CVP、MAP 和 乳酸清除率标准 ? 分组隐藏直至获得知情同意 ? 设盲 ? 急诊科医务人员未设盲 ? ICU 医务人员不了解治疗分组情况 ? 治疗干预 ? 留取培养标本 ? 应用抗生素 ? 血压监测：有创或无创 ? 可持续监测 ScvO2 的 中心静脉导管（PreSep） ? ScvO2 组 ? 输注晶体液使 CVP ≥ 8 mmHg ? MAP ≥ 65 mmHg ? 必要时使用升压药物（多巴胺或去甲肾上腺素） ? ScvO2 ≥ 70% ? 输血使 Hct ≥ 30% ? 多巴酚丁胺 ? 乳酸清除率组 ? 在急诊科期间，PreSep 导管 不与 ScvO2 监护仪 相连接 ? 输注晶体液使 CVP ≥ 8 mmHg ? MAP ≥ 65 mmHg ? 必要时使用升压药物（多巴胺或去甲肾上腺素） ? 乳酸清除率 ≥ 10%，或初始及治疗后乳酸均 ≤ 2 mmol/L ? 输血使 Hct ≥ 30% ? 多巴酚丁胺 ? 乳酸清除率的计算 ? （初始乳酸 – 治疗后乳酸）/ 初始乳酸 x 100% ? 初始乳酸为复苏开始时测定结