高血压问卷调查表.pdf

高血压综合管理调查问卷 给调查对象的一封信 尊敬的居民： 您好！ 我们是首都医科大学 2012 级护理本科的学生， 为了保护大家的身体健康， 减少高血压的发病率和并 发症的发生，我们需要了解您关于高血压相关的情况，高血压是一种常见病多发病，也是心血管病最重要的危 害因素，我国成年人高血压患病率为 18.8%全国有高血压患者 1.6 亿，您的回答对我们很重要，希望您能根据 实际情况进行回答。您的回答将给予保密。谢谢！ 填表说明 1．如有需要者问卷上所有调查问题可由调查员边询问边同步将调查结果填写在问卷上的方格内。 2 ．请用钢笔或圆珠笔把正确的答案序号写在右边方框里，或在横线上填写所要求的内容。 3 ．有单选题和多选题，请根据题目要求回答问题。 4 ．第七题为问答题，请被调查者在题目下面写出自己的建议。 5 ．调查完时调查员要认真核对，防止遗漏问题。 一、基本情况 1、您的出生日期： 年 月 日 年龄 2、您的性别： ① 男 ② 女 3、文化程度 ① 文盲 ② 小学 ③ 初中 ④ 高中 / 中专 ⑤ 大专及以上 4、身高： cm 体重： kg 5、您目前血压是 : / mmHg 6、您何时被医院诊断患有高血压： 年 月 7、你居住在什么地方？ A ．县城 B. 乡镇 8、你有经常测量血压吗？ A. 有 B.没有 9 、您最近一次测量血压是什么时候 ? A. 最近 3 个月内 B.3-6 个月前 C.6 个月至 1 年前 D.1 年多前 E. 我不记得了 F. 我从未测量过血压 二、高血压的知识 □ 1、您知道高血压的诊断标准是多少吗？ ① 140/90mmHg ② 160/95mmHg ③ 145/95mmHg ④不知道 □2、您知道高血压是导致脑卒中、冠心病的最重要危险因素吗？ ① 知道 ② 不知道 □3、您认为缺乏体育锻炼者易患高血压吗？ ①容易 ②不容易 □4、您认为高血压应该如何治疗？ ① 只需药物治疗 ② 只需非药物治疗 ③两者均要 ④不知道 □5、高血压治疗方案要考虑下列哪些因素？ ① 只看血压水平 ② 综合考虑进行危险分层 ③不知道 三、相关的行为危险因素 1、您的家人有高血压病史吗？ 1 家 人 有无高血压情况 □ a 、祖父 / 外祖父 ① 有 ② 没有 ③不知道 □ b 、祖母 / 外祖母 ① 有 ② 没有 ③不知道 □ c 、父亲 ① 有 ② 没有 ③不知道 □ d 、母亲 ① 有 ② 没有 ③不知道 □ e 、兄弟 / 姐妹 ① 有 ② 没有 ③不知道 2 、您吸烟吗？（ 本次吸烟定义指 20 岁及以上成年人，每天至少吸 1 支烟，吸 6 个月或 6 个月以上者，但不一 定为连续的 6 个月。） ①从不吸烟 ②吸烟，现在仍在吸 ③过去吸烟，现已戒烟 3 、您的饮食习惯是 ①偏咸 ②偏淡 ③不咸不淡 ④不清楚 4 、您有过量饮酒吗？（过量饮酒指每日饮白酒≥ 100ml ，且每周饮酒在 4 次以上）。 ①经常 ②有时 ③没有 ④过去过量饮酒，现已戒 5 、过去一年中，您进行过户外锻炼吗？