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河北省建筑施工特种作业人员体检表 申 请 人 填 报 事 项 申 请 人 信 息 姓名 性别 出生 年月 1寸 彩照 单　位 家庭住址 本人如实申告 口具有　　　　口不具有下列疾病或情况 口癫痫　　　 口晕厥病　　　 口美尼尔症　　 口癔病 口震颤麻痹症　　　口痴呆症　　 　口高血压 口心脏病 体 检 记 录 血 压 　/ mmHg 心电图 口正常 口 明显异常 身 高 cm 躯干和颈部 上 肢 左上肢 下 肢 左下肢 右上肢 右下肢 视 力 左眼 是否娇正 　　　口是　　口否 右眼 　口是　　口否 辨色力 听 力 左耳 口正常 口异常 右耳 口正常 口异常 结 论 医生签字：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（医疗机构章） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 注意：1、填写时使用黑色、蓝色钢笔或签字笔，字体工整。 　　　2、标注有“口”符号的为选择项目，选择后在“口”打“√”。