肩凝证（肩周炎）气血亏虚证证病程记录模块.doc

韶关市中医院病历 姓名 XXX 科室 针推 病床 XX 住 院 号 XXXX PAGE PAGE 2 病 程 记 录 XXXX－XX－XX 8：00 主治医师查房 （左肩/右肩）疼痛，（左肩/右肩）后伸、外展受限，(左/右)上肢放射痛及麻木，无头晕、胸闷，纳可，夜寐差，二便调。体查：（左肩/右肩）关节周围广泛性压痛，尤以(左/右)三角肌、背阔肌压痛明显，关节局部无红肿，（左肩/右肩）关节外展、后伸受限，(左/右)上肢无压痛及麻木，肌力及肌张力正常。舌质淡，苔少或白，脉细弱或沉。今日XXX主治医师详问病史、仔细检体之后指示：一、目前诊断考虑：中医：肩凝证（气血亏虚），西医诊断：左肩关节周围炎，二、予传统推拿手法治疗、针灸治疗、拔罐治疗、红外线治疗、低频脉冲电、微波速效治疗、中药熏药治疗、小针刀治疗，配合予参麦针100ml + 0.9% NS 100ml或5%GS100ml中静滴，参芎葡萄糖注射液200ml静滴，三、本病需与右肩部骨折相鉴别，右肩部骨折表现为：右肩部疼痛明显，有明显外伤史，可扪及骨擦音及异常活动。本证表现为：病史较长，无明显外伤史，局部肤温未见增高，右肩喙突处压痛（+），右肩关节活动受限。结合病史及X—ray片可予以鉴别。四、中药以益气养血，通络止痛为法, 方用八珍汤加减，药物如下： 黄芪30　　　桂枝15　　　白芍15　　　熟地15 　 川芎10　　　甘草5　　　　党参20　　　当归10 白术15 茯苓15 饮片3剂，（2/4-4/4），每日一剂，温服 住院医师：XXX 主治医师：XXX XXXX－XX－XX 8：00 科主任查房 副主任医师查房 （左肩/右肩）疼痛，（左肩/右肩）后伸、外展受限，(左/右)上肢放射痛及麻木，无头晕、胸闷，纳可，夜寐差，二便调。体查：（左肩/右肩）关节周围广泛性压痛，尤以(左/右)三角肌、背阔肌压痛明显，关节局部无红肿，（左肩/右肩）关节外展、后伸受限，(左/右)上肢无压痛及麻木，肌力及肌张力正常。舌质淡，苔少或白，脉细弱或沉。今日XXXX科主任详细查看病人后指示： 一、同意目前诊断：中医：肩凝证（气血亏虚），西医诊断：左肩关节周围炎， 二、予传统推拿手法治疗、针灸治疗、拔罐治疗、红外线治疗、低频脉冲电、微波速效治疗、中药熏药治疗、小针刀治疗，配合予参麦针100ml + 0.9% NS 100ml或5%GS100ml中静滴，参芎葡萄糖注射液200ml静滴， 三、患者中年女性，慢性病程，因“右肩疼痛、活动不利5天”入院，素体禀赋不足，脏腑本虚，脾胃不健，五谷不化精微，气血生化无源，气血亏虚，不能濡养筋脉，不荣则痛，故见肩部疼痛。精血不足不能上填清窍，故见头晕头痛。舌质淡，苔少或白，脉细弱或沉均为气血亏虚之象。综观本病，四诊合参，本病当属中医“肩凝证”范畴，证属气血亏虚之虚证。病位在肩部，病性属虚。 四、本证应与左肩关节骨折相鉴别，二者均可有肩痛及活动不利，但后者有明显外伤史，通过体查及左肩X线可鉴别。 五、杨士瀛《仁斋直指方》有云：“气为血之帅、血为气之母”,故治宜益气养血，方用八珍汤加减。方中党参与熟地相配，益气养血，共为君药。白术、茯苓健脾渗湿，协党参益气健脾；当归、白芍养血和营，助熟地补益阴血，均为臣药。佐以川芎活血行气，使之补气而不滞，桂枝温经通络；炙甘草益气和中，调和诸药，为使药。上述人参、白术、茯苓、炙甘草，即四君子汤，健脾益气和中；熟地、白芍、当归、川芎，即四物汤，养血和血，使补血而不滞血，和血而不伤血。 该病历书写规范、及时，中医辨病辨证、理法方药正确。 住院医师：XXX 科主任：XXX