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南昌大学第一附属医院国家药物临床试验机构 医疗器械临床试验申请表 受理号：（ ）临验器械第（ ）号 受理时间： 年 月 日 试验项目名称： 试验分类 □医疗器械临床验证 □医疗器械临床试用 试验目的 安全性有效性 申办者 联系人 电话 承担试验专业 专业负责人 职称 试验前提条件： (一)复核通过的产品标准或相应的国家、行业标准 (二)自测报告 (三)国家食品药品监督管理局会同国家质量技术监督局认可的检测机构出具的产品型 式试验报告,且结论为合格 (四)若受试产品为首次植入人体的医疗器械,应当具有该产品的动物