降低用药错误发生率.docVIP

消化内科 2010年 质量持续改进记录（1+3改进） 项目名称 降低用药错误发生率 问题陈述 7月14日消化内科（17F）发生出院带药错发事件。回顾2010年上半年也曾多次存在错发出院带药的安全隐患，影响病人的治疗和满意率。与患者安全目标管理要求不符，需要立即进行整改。 项目小组 组长：陈姬雅 组员：王依、毛玲红、李永连等 找到问题根本原因（围绕人、制度、流程、工作环境进行分析） 1、原因分析： 项目组成员从人、机、法、料、环、测6个方面去寻找导致错发药的可能原因，并绘画鱼骨图。 图1：错发药鱼骨图分析 2、确定主因 从鱼骨图中可以得出，影响发药正确性，导致错发药的可能原因有护士年资低、缺乏责任心、发药流程不合理等20余项，为了提高改进有效性，进一步缩小X的范围，项目组采用投票法，确定主要原因： X1：药物混放、X2：未双人核对、X3：中午发放、X4：出院时间匆促。如下图： 图2：Pareto图分析 制定一套制度或流程 1、针对药物混放的改进措施 设立出院带药相对独立的放置框； 今日出院带药与明日出院带药分别放置； 与药房沟通避免多份出院带药捆绑一起； 2、针对未双人核对的改正措施 实施首席护士与辅助护士双人核对出院带药制度； 核对时统一与医嘱记录单或病人出院小结进行核对； 如病人手述未完毕，首席护