新修2017年05肺血栓栓塞症.ppt

病例1 患者男，65岁，间断发作呼吸困难、心悸1周，加重伴大汗14小时入院。患者于入院1周前活动时突然出现呼吸困难，伴心悸。未诉心前区疼痛及喘息症状。于外院诊为“冠心病”，予“硝酸甘油”治疗后症状逐渐缓解。后间断出现2次类似发作，自服“硝酸甘油”后症状可在30min-1h左右缓解.于入院当天，患者活动后再次出现上述症状，伴大汗、恐惧。急至我院急诊就诊，测BP80/50mmHg，心率110次/分。血气分析：PaO2 56mmHg,PaCO2 32mmHg D-dimer: 2.5mg/L ECG： ECG 示SIQIIITIII RBBB I导 II导 III导 ECG 示V1－V4导T波倒置 V1 V3 V2 V4 胸片显示 右下肺动脉干增粗 肺动脉段膨隆 左下肺动脉截断征 右肺下野肺血管纹理稀疏 病例1 根据患者临床症状（突发呼吸困难、心悸和休克）、血气分析、D-dimer、ECG和胸片表现 疑诊为大面积肺血栓栓塞症 * 谢谢！ 结束 知识回顾Knowledge Review * * 胸部X线平片多有异常表现，但缺乏特异性。可表现为：区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加；肺野局部浸润性阴影；尖端指向肺门的楔形阴影；膈上外周楔形密影(Hampton驼峰)提示肺梗死。肺不张或膨胀不全；右下肺动脉干增宽或伴截断征；典型的改变是右下肺动脉呈香肠样和威斯特麦克(Westermark)征。肺动脉段膨隆以及右心室扩大征；患侧横膈抬高；少至中量胸腔积液征等。慢性肺血栓栓塞患者可见肺动脉段凸出，主肺动脉扩张，右肺下动脉横径增宽(15mm)，其程度与肺动脉高压有一定相关；中心肺动脉扩张与外围纤细形成鲜明的对照征象比较少见，右心室常扩大。仅凭X线胸片不能确诊或排除PTE，但在提供疑似 PTE线索和除外其他疾病方面，X线胸片具有重要作用。 * 核素肺通气/灌注扫描(V/Q)：有条件的单位宜安排核素肺通气/灌注扫描检查或在不能进行通气显像时进行单纯灌注扫描，其结果具有较为重要的诊断或排除诊断意义。若结果呈高度可能，对PTE诊断的特异性为96％，除非临床可能性极低，基本具有确定诊断价值；结果正常或接近正常时可基本除外PTE；但是由于许多疾病可以同时影响患者的肺通气和血流状况，致使通气/灌注扫描在结果判定上较为复杂，需密切结合临床进行判读。一般可将扫描结果分为三类：(1)高度可能：其征象为至少一个或更多叶段的局部灌注缺损而该部位通气良好或X线胸片无异常；(2)正常或接近正常；(3)非诊断性异常：其征象介于高度可能与正常之间。 ( 1)高度可能：其征象为至少一个或更多叶段的局部灌注缺损而该部位通气良好或X线胸片无异常； (2)正常或接近正常； (3)非诊断性异常：其征象介于高度可能与正常之间。 通气扫描：肺灌注缺损区无通气障碍 * * 无射线辐射；造影剂需要量小，过敏反应少，对肾功能影响小；可直接获取高平面内分辨率的矢状、冠状和斜位图像。缺点为目前MR— PA的分辨率不如CTA；体内有心脏起搏器、颅内血管夹及其它与磁共振不相容的金属物为检查禁忌；呼吸困难或全身情况差的患者难于配合检查。 * 磁共振成像肺动脉造影(MRPA) 征象：恒定的腔内充盈缺损或突然的血管中断 以肺动脉造影为对照：MRPA诊断PTE的敏感性为 50%～87%，特异性为97%～100% 扫描时间长，对重症患者不利 　——MRPA作为二线检查 诊断 自旋回波(SE)肺动脉腔内异常信号，血栓为中等信号， 脂肪栓子为高信号 . MRI EBCT 肺栓塞磁共振（MRI）检查 诊断 4．肺动脉造影 肺动脉造影为诊断PTE的经典与参比方法。 是“金标准”，最终诊断的依据。 是一种有创性检查技术，发生致命性或严重并发症的 可能性分别为0.1%和1.5%； 敏感性约为98％，特异性为95～ 98％； 可获得血流动力学资料； 能提供鉴别资料，特别是肺血管病的鉴别诊断； 病情危重时，几乎不可能进行该检查 肺动脉造影肺栓塞诊断 1 2 3 6 5 7 9 10 1 2 3 4 5 6 7 10 9 4 1 2 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 肺动脉造影解剖 8 8 方法: 有创检查 选择性插管 造影剂40ml， 流速18ml/s 肺动脉造影(PAA) 直接征象：肺动脉内充盈缺损 管壁不规则，狭窄，排空延迟 肺动脉完全梗阻，缺支，截断现象，纹理分布不均 未受累的肺动脉代偿增粗，扭曲 右心扩大 肺动脉高压现象 血流中断、减少 左侧血流减少 (三)寻找PTE的成因和危险因素(求因) 1、明确有无DVT 对某一病例只要疑诊PTE，无论其是否有DVT症状，均应进