99居家身心障碍者用电补助申请表.docVIP

PAGE PAGE 1 編號：99年度居家身心障礙者用電補助申請表 編號： 《冷氣機補助專用》 說明： 本項限領有身心障礙手冊及重大傷病卡之魚鱗癬症、外胚層增生不良症及 遺傳性表皮分解性水皰症患者申請。 本項申請時間為每年度下半年之公告期間，其餘時間恕不受理。 收件日期： 年 月 日/收件人： 申請者：□個人 □團體，單位：________________ 補助期間：99年5月~99年10月 基本資料 姓名 身分證字號 身心障礙類別 等級 聯絡電話 聯絡人 關係 手 機 居住地址 應檢附文件 □身心障礙手冊影本(有效期限內) □重大傷病卡影本(或重大傷病卡合併審查通知書影本) □醫事專業人員開立之診斷證明影本(限定兩年內開立，並應註明需使用冷氣機) □欲申請設備之照片(本項僅需首次申請時檢附) □存摺封面影本(限申請本人之帳戶，以「郵局」存簿帳號為佳) 審核結果(此欄由審核人員填寫) □不通過，原因：_______________________________ □通過，補助項目--冷氣機(每度補助3元) 每月補助264度x 6個月x 3元 = 4,752元 補助金額總計：___________元 審核日期：____年____月____日 負責人： 業務主管： 審核人員： 證件黏貼表 【重大傷病卡】影本 黏貼處 若重大傷病卡已註記於IC卡時， 請附上重大傷病卡合併審查通知書影本。 【身心障礙手冊】正面影本 黏貼處 匯款帳號存摺正面影本黏貼處 限申請者本人之帳戶，並請提供最新及正確之帳號以利後續撥款 (若影印不清楚，請自行補充手寫資料) 戶名 銀行/郵局名稱 分行名稱 銀行/郵局代碼 帳號 照片黏貼表 (照片請浮貼，張數較多者，可自行影印此表格) 申請者： 照片浮貼處 申請設備及申請者需同時入鏡，並請於照片背面註明申請設備之項目名稱 設備名稱 照片浮貼處 申請設備及申請者需同時入鏡，並請於照片背面註明申請設備之項目名稱 設備名稱