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“西安市十大创业杰出人物” 申 请 表 申报人姓名 推荐单位名称（盖章） 单 位 地 址 邮编 联 系 人 手机 申 报 日 期 年 月 日 西安市科技局 2017年制 填表说明： 1.表格填报信息要实事求是、内容翔实、文字精炼。 2.表中栏目没有的内容的一律填“无”。 3.推荐单位应认真审阅申报材料，审查申报人资格。确认申报材料属实后，写明推荐理由，并在申报书的首页和推荐意见处加盖单位公章。 PAGE PAGE 7 姓 名 性 别 2寸近期 正面照片 出生年月 民 族 国 籍 党 派 最高学历 毕业院校 专业技术职称 现任职务 工作单位 企业所处阶段 □初创阶段 □成长阶段 □成熟阶段 手机 邮箱 个人 简历 受教育经历和工作经历 个人 创业 情况介绍及自我评价 创业经历、业绩、个人科研能力，以及创新意识、市场开拓、经营管理能力和发展潜力等。 近五年个人获得荣誉情况 序号 获奖时间 获奖名称 授奖部门 1 2 3 4 5 6 个人拥有自主知识产权情况 序号 授予时间 授予类型 授予名称 授予部门 1 2 3 4 5 6 参加社会团体任职、兼职情况 序号 团体名称 职 务 任职时间 1 2 3 4 5 企业名称（盖章） 行业领域 企业性质 法 人 手 机 联系人 手 机 成立时间 注册资金 申报人注册资金 入资方式 □技术□货币□实物 申报人拥有 企业股份 % 是否上市 □是 □否 申报人参股比例 % 高新技术企业 □是 □否 创业项目技术来源 □自有 □合作 □购买 主营业务 主要产品 上年末企业总资产 （万元） 上年末企业总产值 （万元） 上年末企业销售收入 （万元） 上年末研发费用 （万元） 上年末企业净利润 （万元） 上年末企业纳税额 （万元） 上年末企业就业人数 （人） 近五年企业获得荣誉及政府资金支持情况（市级以上） 序号 时间 名称 部门 1 2 3 4 5 申报人意见 本人承诺申报材料中所有信息真实可靠，若有失实和造假行为，本人愿承担一切相关责任。 签字： 年 月 日 推荐单位意见 企业法人： （单位盖章） 年 月 日 区县主管部门审核意 见 （盖章） 年 月 日 评审委员会复核意见 （盖章） 年 月 日 审批单 位意见 （盖章） 年 月 日 附件材料： 申报人所属企业营业执照复印件； 公司章程及股权结构证明材料； （三）主要知识产权证书及核心技术来源证明； （四）企业近三年财务报表及纳税证明； （五）企业、个人相关荣誉复印件； （六）其他佐证材料。