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安康市特种病认定审批表 申 请 人 基本情况 姓 名 性别 年龄 照片 联系电话 医保 证号 现居住地址 慢性 病种 所在单位 基本情况 单位名称 单位审批意见 对申请人所申报慢性病确认情况： （公章） 经 办 人： 联系电话 经办人电话 治疗医院 县医院 中医院 居住地医疗机构基本情况 医院名称 等级 对申请人所申报慢性病确认情况： （公章） 主治医师： 医保经办人 电话 医院体检结论 主治医师： 专家小组成员审查结论 主治医师： 年 月 日 医保经办机构认定意见 公 章 年 月 日