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特种作业安全技术操作人员身体条件证明 编号： 申 请 人 填 报 事 项 申 请 人 信 息 姓 名 性 别 出 生 日 期 工 作 单 位 联系 电 话 身份证 号 码 申 请 工 种 家 庭 地 址 本人如实申告 □具有—“√” □ 不具有—“×”下列疾病或者情况 照片 医院骑缝章 □器质性心脏 □癫痫 □美尼尔症 □ 眩晕 □癔病 □震颤麻痹 □精神病 □突发性晕阙 □ 痴呆 □恐高症 □影响