慢性肾衰的钙磷代谢紊乱与肾性骨病.ppt

慢性肾衰的钙磷代谢紊乱与肾性骨病 张涤华 慢性肾衰中发生钙磷代谢紊乱和肾性骨病，后者与甲状旁腺激素(PTH)、活性维生素D钙三醇以及铝有关。 一、钙代谢 肾功能不全低血钙原因： 1.血磷升高，使血钙相对性降低。 2.缺乏维生素D活性产物，肠道钙吸收减少，由肾小管重吸收钙减少。 3.食欲减退，饮食钙来源缺乏。 二、磷代谢 肾功能不全高血磷原因： 1.肾单位减少引起肾排磷减少。 2.高血磷促进甲状旁腺激素分泌，抑制肾小管磷重吸收，尿磷排泄增加。 3.早期血磷酸盐和血钙浓度可正常，但以甲状旁腺激素分泌增加为代价。晚期平衡被打破。 三、维生素D活性产物钙三醇 肾脏是活性维生素D合成的主要部位。 肾衰早期当GFR低于50～60m1／min时合成即受到损害。 高血磷抑制羟化酶活性而抑制活性维生素D的合成。 维生素D可增加肾小管、肠对钙的吸收。 体内作用是促进类骨质和软骨钙化。 四、甲状旁腺激素 慢性肾衰时甲状旁腺增生，分泌甲状旁腺激素功能亢进，为继发性甲状旁腺功能亢进。 影响因素： 低血钙、高血磷促进甲状旁腺素分泌。 甲状旁腺细胞有活性D3受体，可减少PTH前体mRNA合成及PTH分泌。 PTH促进1－羟化酶活化而增加活性D3的合成，后者反馈抑制PTH合成分泌。 PTH通过肝肾降解代谢为无生物活性片段减低。 五、铝 慢性肾衰铝人体内后蓄积，处于铝中毒危险。 来源为饮水、食物、口服含铝药物、透析液含铝。 铝性脑病、贫血、骨病。 抑制PTH分泌和骨矿化障碍。 六、肾性骨病 “肾性骨病”指慢性肾衰中出现的骨病，也称为“肾性骨营养不良症”，“尿毒症骨病”，“尿毒症骨营养不良症”。 骨活检病理检查发现100％的慢性肾衰病人都有骨的病变。 (一)发病机制 骨形成和钙化需要正常钙、磷代谢和维生素D水平。 甲状旁腺激素水平过高则使骨代谢中破骨过程亢进。 铝在骨骼中阻碍骨形成和钙化。 (二)病理 1．甲状旁腺功能亢进骨病： 破骨细胞多，吸收空腔多。 胶原纤维多，小梁周围纤维化。 纤维性骨炎和骨改建活跃。 又称高运转肾性骨病。在Ccr＜70ml／min时即出现这种骨病变。 2．骨软化症和无动力性骨病： 无细胞性骨样组织大量沉积为骨软化症病理类型特征。 无动力性骨病中骨样组织量不增加，骨样组织和矿化骨比例正常。 骨改建不活跃，破骨细胞数减少，二者属于低运转骨病。 骨软化症原因：活性D3缺乏、低磷血症、铝中毒。 无动力性骨病：甲状旁腺功能低下、甲状旁腺摘除、活性D3过量、高钙血症、糖尿病、铝中毒。 3．混合性肾性骨病： 兼有甲状旁腺功能亢进性骨病和骨软化症的病理变化。 4．铝相关性骨病： 附加在以上任何一种类型骨病。 在甲状旁腺功能亢进骨病中占10％。 在骨软化症和无动力性骨病中占90％。 在混合性骨病中占50％。 无动力型骨病，骨铝染色阳性。 (三)临床表现 1．骨骼疼痛 2．皮肤搔痒 3．迁徙性钙沉着 (四)实验室检查 1．生化和激素检查（继发于肾衰或治疗干预）： (1)血磷：低磷见于无磷透析、消化道功能障碍、磷结合剂应用和营养不良。 (2)血钙：高钙见于活性D3、钙剂、高钙透析液应用和铝性骨病。 (3)血碱性磷酸酶：甲旁亢、高运转骨病、骨硬化ALP3增高；铝中毒时不高。 (4) 血PTH水平：M-PTH、C-PTH、N-PTH、I-PTH。 (5)血活性D3水平减低：25羟维生素D降低与骨软化有关。 (6)血清铝测定。 2.骨骼X光片和骨密度 3.同位素标记试验和同位素骨扫描 4.骨活检 七、治 疗 (一)饮食： 血透患者应适当限制磷(＜1000mg／d)和蛋白(1.0～1.2g／(kg·d)左右)的摄入。 (二)磷结合剂： 氢氧化铝作为磷结合剂已经被淘汰。 碳酸钙及醋酸钙既可补充饮食钙之不足，又可有效降低血磷。 应用钙磷结合剂的问题有：①常常需要服用患者不能耐受或不愿接受的大剂量；②易致高钙血症。 采用低钙透析或透析液钙浓度递减的方法透析。 服用肠溶胶囊或加氧化钙的新配方。 适当地应用钙磷结合剂可升钙降磷，不增加钙磷乘积，不增加转移性钙化的危险。 镁制剂： 1)碳酸镁 2)氢氧化镁 水氧化铝 戊四烟酯 Renagel:多丙烯胺和氯环氧丙烷共聚物 (三)透析治疗： 目前应用的透析液通常是无磷高钙(1.75~2.0mmol/L)透析液。 针对CRF患者的低钙血症而设置。 缺点：①纠正低钙血症是暂时的，且常起一过性高钙血症。②在应用钙剂/活性D3的患者，不利于防治高钙血症。③升钙而不能充分降磷，使钙磷乘积增加。 低钙透析液(1.05～1.25mmol/L)的作用受到追捧 (四)1，25D的应用： A．对代偿期肾哀患者的给药：小剂量给药，与磷吸附剂碳酸钙并