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临沂市民间融资服务公司规范确认登记表 一、基本情况 1 机构名称 　 2 机构组织形式 　 3 机构性质 　 4 注册地址 　 5 注册时间 　 6 注册/批准单位 　 7 挂靠/隶属单位 　 8 拟申请经营业务范围 　 9 法定代表人 　 联系电话 　 手机 　 10 联系人 　 联系电话 　 手机 　 11 邮箱 　 　 传真 　 12 通讯地址 　 　 邮编 　 二、注册资本金(万元） 　 出资人（股东） 出资额（万元） 比例（%） 1 　 　 2 　 　 　 3 　 　 　 4 　 　 　 5 　 　 　 6 　 　 　 7 　 　 　 8 　 　 　 9 　 　 　 10 　 　 　 三、董事、监事及高级管理人员情况 姓名 职务 年龄 职称 从事银行或经济行业年限(年) 联系电话 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 四、从业人员 　 姓名 职务 年龄 职称 学历 从事银行或经济行业工作年限(年) 1 　 　 　 　 　 　 2 　 　 　 　 　 　 3 　 　 　 　 　 　 4 　 　 　 　 　 　 5 　 　 　 　 　 　 6 　 　 　 　 　 　 7 　 　 　 　 　 　 8 　 　 　 　 　 　 9 　 　 　 　 　 　 10 　 　 　 　 　 　 五、组织架构 部门名称 主要职责 负责人 联系电话 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 六、分支机构设置情况 　 名称 所在地 负责人 联系电话 1 　 　 　 　 2 　 　 　 　 3 　 　 　 　 4 　 　 　 　 5 七、开户银行 银行名称 授信额度（万元） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 八、资产负债情况（万元，截至2012年6月末） 1 资产总额 　 1.1 其中：货币资金 　 1.2 用于民间借贷资金 　 1.3 对外投资金额 　 1.3.1 其中：短期投资 　 1.3.2 长期投资 　 1.4 固定资产净额 　 1.5 应收帐款 　 1.6 其中：期限在2年以上（含）的应收帐款 2 负债总额 　 2.1 长期借款 　 2.2 短期借款 　 2.3 银行借款 　 2.4 企业借款 　 2.5 个人借款 　 3 净资产 　 3.1 其中：实收资本 　 九、2011年收益情况（万元） 　 1 业务收入 　 1.1 其中：民间借贷业务收入 　 2 业务成本 　 2.1 营业税金及附加 　 3 业务利润 　 4 利息净收入 　 5 其它业务利润 　 6 营业费用 　 7 投资收益 　 8 营业利润 　 9 营业外净收入 　 10 利润总额 　 11 所得税 　 12 净利润 　 十、2012年收益情况（截至6月末）（万元） 1 业务收入 　 1.1 其中：民间借贷业务收入 　 2 业务成本 　 2.1 营业税金及附加 　 3 业务利润 　 4 利息净收入 　 5 其它业务利润 　 6 营业费用 　 7 投资收益 　 8 营业利润 　 9 营业外净收入 　 10 利润总额 　 11 所得税 　 十一、民间融资业务情况 　 1 累计提供民间融资企业户数(个)、金额 　 1.1 其中:2010年企业户数、金额 　 1.2 2011年企业户数、金额 　 1.3 2012年1-6月企业户数、金额 　 2 累计提供民间融资个人人次、金额 　 2.1 其中：2010年人次、金额 　 2.2 2011年人次、金额 　 2.3 2012年1-6月人次、金额 　 3 累计提供民间融资金额（万元） 　 4 累计收回资金总额（万元） 　 十二、其它 真实性声明 郑重声明,呈交的所有材料均属实,如有虚假或隐瞒,承担相应法律责任。 单位公章 填表人及联系电话： 　 　 填表日期： 填写说明：1、表格项目应填写齐全，不得有遗漏空缺项。2、报表填列的金额按四舍五入保留整数，百分比保留两位小数。3、第一部分第2条机构形式包括股份有限公司、有限责任公司、事业单位、社会团体、合伙制企业等。4、第一部分第3条中机构性质是指国有独资、国有控股、国有参股、民营独资、外商独资、中外