病历书写评价标准试题及答案.docVIP

~ PAGE 1 ~ 中医病历书写基本规范与质量控制试卷 科室：________ 姓名：________ 成绩：________ 选择题：（每题3分，共15分） 入院记录(或再次入院记录)由 在患者入院后24小时内完成？（ ） A、试用期医师 B、主治医师 C、经治医师 D、以上均可 书写日常病程记录时，对病重的患者，至少 天记录一次病程记录。（ ） A、1 B、2 C、3 D、5 3、科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师首次查房的记录应当于患者入院 小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情和理法方药的分析、诊疗意见、本专业前沿知识等。（ ） A、24 B、48 C、36 D、72 4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后 小时内据实补记，并加以注明。（ ） A、5 B、6 C、7 D、8 5、关于病历书写哪项是错误的 ( ) A、冒用或临摹代替他人签名。 B、药名不能用符号或缩写，一种药名不能中英文混写。 C、医务人员应签全名，随机 3 人不能辨认即认为不合格（潦草）签名。 D、患者姓名、性别、联系电话等基本信息由挂号人员或患者本人填写，但接诊 医师应予以核实、完善。 填空题：（每空3分，共75分） 1、中医病历书写是指医务人员通过 及查体、 、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、 、整理形成医疗活动记录的行为。 2、病历书写中涉及的诊断，包括 和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与 诊断。中医治疗应当遵循 的原则。 3、主诉是指促使患者就诊的 及 。 4、首次病程记录的内容包括 、 、 等。 5、辨证施护：指根据临床 的结果，针对某种（类）疾病、症状（体征）在临床护理中的突出问题，采取相应的 措施。 6、出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、 、转归以及门急诊诊断、手术情况、 等综合分析得出的最终中医 诊断、西医诊断（末次修正诊断）。 7、手术记录应当由 书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有 签名。 8、既往史内容：包括一般健康状况、疾病史、 、预防接种史、 、输血史、食物或 等。 9、医务人员所作的各种有创检查、治疗，病程记录中须有知情同意签字，术后必须________书写病程记录。 10、抢救记录应记录时间、 、抢救时间及措施，参加抢救医务人员的姓名及职称。开具的 与 内容相一致。 三、判断题：（每题2分，共10分） 1、医嘱离院（代码为1）：指患者本次治疗结束后，按照医嘱出院，回到住地进一步康复等情况。（ ） 2、死亡病例讨论记录内容符合规范，在患者死亡两周内完成。（ ） 3、选择或放弃抢救措施应有患者或委托人签署意见并签名的医疗文书。（ ） 4、病历中可以缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单。（ ） 5、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范；（ ） 答案 一、选择题 CBDBA 二、填空题 1、望、闻、问、切 辅助检查 分析 2、中医诊断 证候诊断 辨证论治 3、主要症状（或体征） 持续时间 4、病历特点 诊断依据及鉴别诊断 诊疗计划 5、辨证 中医护理 6、治疗 病理诊断 主要病证 7、手术者 手术者 8、传染病史 手术外伤史 药物过敏史 9、即刻 10、病情变化情况 抢救医嘱 抢救记录 三、判断题 1、√ 2、× 3、√ 4、× 5、√