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急性肾脏功能衰竭Acute Renal Failure，ARF 是各种病因造成的肾功能急剧的丧失并危及患者生命的严重肾脏综合征之一 ARF由于容量负荷过多，可直接导致患者死亡 近十年来，单纯性ARF比例下降，并发多功能脏器功能障碍综合征(MODS)及老年患者比例上升 CRRT的应用-ARF的起因 原发性急性肾脏功能衰竭 －肾科： 缺氧：血流量减少 肾脏血管梗阻 中毒：肾脏毒性物质 CRRT的应用-ARF的起因 继发性急性肾脏功能衰竭 烧伤科：休克、败血症 外科：急性创伤、大手术后 消化科：急性坏死性胰腺炎 重症监护（ICU）：多脏器衰竭、感染中毒性休克 危重病症伴ARF的发生 危重病症//系统炎症反应综合症(SIRS) 危重病症伴ARF的病生理机制 多脏器功能障碍综合症(MODS) 与多脏器功能衰竭(MOF) MOF是致命感染与非感染性疾病最终结局。其中ARF的发生与否及是否进行适当的血液透析，通常关系到患者的预后。患者一旦发生ARF会使病情复杂，及早进行适当的血液透析能够维持患者体内环境的稳定，有利于最大限度地减少器官衰竭的严重程度。 SIRS 引发 MODS 败血症,创伤，大手术，胰腺炎，心脏手术 MODS与MOF的血液净化治疗 1.清除细胞因子和炎性介质：MOF发生时通常伴有大量细胞因子和炎性介质的释放而且与器官功能的衰竭密切相关。 2.间接纠正血液动力学异常：清除过多的容量负荷；纠正代谢性酸中毒和电解质平衡紊乱。 动物实验研究 Freeman CAVH治疗SIRS试验模型，时间6h，未见生存率提高。 Grootendorst CVVH治疗小肠缺血再灌注SIRS猪模型，显著改善生存率。 Lee等 四组动物接受致死剂量金葡菌注射后即行HF，超滤率分别为 0%、5.5%、16.6%和33.4%，存活率随超滤率上升而提高。 CRRT对炎症介质的影响 清除细胞因子(TNF?,IL-1,IL-6,IL-8) 改善败血症和SIRS的预后 清除心肌抑制因子 改善血液动力学状态 吸附D因子, 阻止补体活化 当前存在问题 SIRS的诊断标准不一 缺乏统一的疾病严重程度标准 治疗方法难以完全统一 当今研究方向 建立监测SIRS或CARS阶段的指标 评价MODS免疫功能状态：当务之急 评价CRRT： 对前炎症性细胞因子,及其特异性拮抗物、抗炎性细胞因子的清除, 有无针对性 对细胞因子调控网络有无作用 对细胞因子合成有无作用 对患者长期预后有无影响 成人呼吸窘迫综合征(ARDS) 1967年 Ashbaugh提出, 称60年代综合征 发病率 美国60/100万人/年, 英国5/10万人/年 病 因 严重创伤, 休克, 脓毒血症等 表 现 呼吸困难.顽固性低氧血症,肺顺 应性减低, 广泛肺泡萎缩和透明膜形 成, 急性呼吸衰竭 死亡率 50%,合并脓毒症70%,吸入性肺炎 90% CRRT在ARDS中的应用 清除炎症介质,改善预后 清除血管外肺水 低温,气体交换改善,CO2产生下降 补充碳酸氢盐, 减轻高碳酸血症 乳酸酸中毒(Lactic Acidosis) 乳酸生成量代表器官的总缺氧量,低灌注与休克的严重程度 肝脏是代谢乳酸的主要器官 MODS乳酸代谢异常(血乳酸4mmol/L,占11%) 乳酸酸中毒 是休克的代谢标志 肾上腺素受体对儿茶酚胺不敏感 CRRT在乳酸酸中毒中的应用 碱性药物的应用 PH低于7.2时必须应用 CRRT对酸碱平衡的影响 病情 CRRT的方式及剂量 CRRT时外源性碱基的代谢 醋 酸 盐 1:1转换成碳酸氢盐 乳 酸 盐 1:1转换成碳酸氢盐 枸橼酸盐 1:3转换成碳酸氢盐 乳酸盐置换液和透析液对乳酸代谢的影响 H F 乳酸盐输入速率为250-300mmol/h,可出现短暂性高乳酸血症,HCO-3生成丢失 CVVHD 乳酸盐输入速度为 30mmol/L, HCO3丢失50mmol/d 乳酸酸中毒及肝衰 不宜用乳酸盐置换液及透析液 急性坏死性胰腺炎 胰蛋白酶活化, 消化自身胰腺组织 胰蛋白酶进入血管床,