青岛市建设项目环境影响审批申请表（生产类）.docVIP

PAGE PAGE 2 受理时间 受理编号 申批字 号 青岛市建设项目环境影响审批 申 请 表 （生产类） 　　　　建设项目名称：　　　　　　　　　　　　　 　　 建设单位名称：　青岛天地荟食品有限公司　　　　　 （公章） 青岛市环境保护局制 填 写 说 明 一、填表要求 1、申请书必须打印并提供原件，填写内容应真实准确，手写、涂改、复制件均无效。 2、本表及附件资料一式一份，均须加盖申请单位公章，材料由多页组成的需加盖骑缝章；个人申请或尚未工商注册取得法人资格的单位，须由申请人（代理人）在全部报送材料上签名或用印。签名及印章不得复印。 3、按照要求填写文字或数字，请勿空项，没有以“/”示意。所有材料一律以A4纸申报。 二、附件资料 1、企业名称证明 △新办企业或更名企业提交工商部门的《企业名称预先核准通知书》复印件； △已有《营业执照》的企业提交其复印件； △属分支机构的提交上级公司的《营业执照》复印件。 2、组织机构代码证复印件。 3、场地使用证明 △使用自有房屋的，提交《房地产权证》复印件和《规划许可证》复印件。 △使用租赁房屋的，提交《租赁合同》复印件和《规划许可证》复印件； △涉及土地使用项目的，提交《国有土地使用证》和用地红线图复印件； △特殊情况，须提供足以证明土地性质、房屋产权及功能的有关文件。 4、项目地理位置示意图（注明项目拟选地址及周围主要街道、单位、建筑分布状况）。 5、项目平面布置示意图（须注明主要及附属设备位置及空间高度）。 6、立项批文、规划批文、土地批文（原件或复印件） *无需立项、规划、用地批准的项目请做出书面说明。 7、代理人的授权书/委托书、法定代表人及代理人身份证复印件。 三、 填表指南 1、“申请单位”填写经工商部门名称核准后的注册名称。 2、“用地性质”填写该用地的规划功能，如：商业、金融业用地，工业、仓储用地，市政用地，公共建筑用地，农业用地，住宅用地，交通用地等，并须标明是否位于水源保护区、自然保护区、风景名胜区等。 3、投资均以人民币计算。 4、须说明接入的城市二级污水处理厂、集中供热站的详细名称。 项目名称 建设单位 建设地点 法定代表人 法定代表人身份证号码 联系人 联系电话 总投资（万元） 环保投资（万元） 建设性质 （新建、改建、扩建、更名、迁建、延期、补办） 工业生产项目 产品（年产量） 主要原料（年用量） 名称 数量（单位） 名称 数量（单位） 主要设备或设施 名称 规格（型号） 数量（单位） 备注 附属设施（锅炉的功率单位为吨/小时；发电机的功率单位为千瓦） 型号 功率 数量 燃料类别 用量（吨/日） 锅炉 备用发电机 其他 排水情况（吨/日） 工业 用水量 生活 用水量 工业废水 排放量 生活废水 排放量 重复 用水量 废水排放 去向 产品生产工艺流程框图（如有废水、废气、噪声、固体废物产生，需明确标出产生环节，并用文字说明）： 拟采取的防治污染措施（污水处理的方式、管网接入情况及接入的城市污水处理厂名称；供热方式及集中供热站名称、除尘及脱硫方式、工艺废气处理方式、排气筒高度、废气及粉尘无组织排放治理方式；降噪措施；危险废物的贮存、处置方式等） 其他项目 声明： 　　　本人郑重声明：本表所填报资料完全属实，如存在瞒报、假报等情况及由此导致的一切后果由本人承担全部责任。 申请人（签字）　　　　　　 年 月 日