青岛市城镇职工基本医疗保险门诊统筹政策.docVIP

青岛市城镇职工基本医疗保险门诊统筹政策 根据青岛市人力资源和社会保障局下发的（青人社发〔2012〕20号）文件，自2012年4月1日起，青岛市城镇基本医疗保险门诊统筹开始执行新的管理政策（以下简称新政策），新政策在原先的管理办法上进行了调整，其调整的关键主要集中在以下几点： 关键点 原政策 新政策 报销比例 年度门诊医疗费封顶线1500元，其中医疗费用报销比例为50%，基本药物报销比例为60%。 年度门诊医疗费封顶线1600元，其中医疗费用报销比例为60%，基本药物报销比例为70%。 一般诊疗费：挂号费、诊查费、注射费（含静脉输液费，不含药品费）以及药事服务成本 无 一般诊疗费按城市社区卫生服务机构10元/人次、乡镇卫生院6元/人次的标准收取，其中由门诊统筹金按90%的比例支付，个人自付10%。 报销结算 当月签约次月享受待遇 即时签约即时就医结算 服务费用 签约统筹协议后每个月从个人医保卡账户上扣除服务费用，其中在职职工4元/月，退休职工5元/月。 从2012年4月1日后不再从个人医保卡账户上扣除服务费用，全部从医保统筹基金划拨。 医保卡账户 记入比例 在职职工35周岁以下的，按照本人缴费工资的2.3%记入；在职职工35周岁及以上45周岁以下的，按照本人缴费工资的 2.7%记入；在职职工45周岁及以上的 ，按照本人缴费工资的3.5%记入；退休人员按照本人养老金的5%记入。 在职职工35周岁以下的，按照本人缴费工资的2%记入；在职职工35周岁及以上45周岁以下的，按照本人缴费工资的 2.2%记入；在职职工45周岁及以上的 ，按照本人缴费工资的3%记入；退休人员按照本人养老金的4.5%记入。 低收入退休职工医保卡记入标准 70周岁以下月记入额低于60元的按60元记入；70周岁及以上月记入额低于70元的按70元记入. 70周岁以下月记入额低于80元的按80元记入；70周岁及以上月记入额低于90元的按90元记入。 1、什么是基本医疗保险门诊统筹? 门诊统筹是医疗保险待遇的一种形式，简单地说，就是将参保人员的普通门诊费用纳入报销，由基本医疗保险统筹基金和个人共同负担普通门诊费用。 2、哪些人可以参加门诊统筹？ 参加了青岛市城镇职工基本医疗保险的退休和在职人员，以及参加了青岛市城镇居民基本医疗保险的老年居民、重度残疾人员以及非从业人员（以下称“参保人”）按规定正常缴纳医疗保险费的，均可参加门诊统筹并享受相关待遇。 3、参加门诊统筹是否需要另行缴费？ 门诊统筹金全部由医保基金划入，参保人不需要再另行缴费。 4、参保人参加门诊统筹如何办理？ 参保人应本着就近、方便的原则，选择一家具备门诊统筹资格的社区定点医疗机构（以下简称定点社区），与其签订《基本医疗保险门诊统筹医疗服务协议》(以下简称《协议》)。参保人签订《协议》时应提供本人社保卡（医保卡）和居民身份证。定点社区不得以任何理由拒绝参保人签约定点。 5、签约门诊统筹从何时享受待遇？普通门诊医疗年度是如何确定的？ 参保人自签约之日起享受门诊统筹相关待遇，普通门诊医疗年度为每年1月1日至12月31日。参保人在普通门诊医疗年度期间签约的，其《协议》终止日均为本医疗年度的终止日。《协议》期满可续签或转签。未签约的参保人不享受门诊统筹相关待遇。参保人不论单位或个人原因未及时缴纳基本医疗保险费的，欠费期间不享受门诊统筹报销待遇，补缴后亦不补报。 6、通过社区办理转诊住院治疗的享受哪些优惠？ 经定点社区转诊住院治疗的，参保职工住院医疗费的起付线减半执行，起付标准以上20000元以下部分，个人自负比例减少两个百分点；参保居民的住院医疗费可享受城镇居民基本医疗保险待遇。未经社区办理转诊登记手续而发生的住院医疗费用，参保职工不享受社区转诊优惠待遇；参保居民医保基金不予支付。 7、门诊统筹的报销范围是如何规定的？ 参保人在签约社区看普通门诊，需要用药，药品的支付范围是按照《青岛市基本医疗保险门诊统筹药品目录》执行。这个目录包括442种西药（通用名），247种中成药，和绝大多数中草药（但不包含人参、鹿茸、冬虫草等贵重中药材）。包含了国家307种基本药物和216种山东省增补药物。另有常用诊疗项目74项，查体项目12项。 签约门诊统筹协议享受医保报销待遇实例介绍： 实例一：在职职工小王日前因感冒咳嗽到签约定点社区医院看病，凭医保卡和身份证挂号，主治医师为小王开具了价值30元的处方，根据门诊统筹政策享受70%报销，小王缴费时个人只需缴纳9元，医保即时报销21元。 门诊统筹公式：30元×70%=21元。 友情提示：签约门诊统筹后只需在首次看病时花一块钱购买一本病历即可，往后看病凭医保卡和身份证挂号，无需再另缴挂号费。 实例二：退休职工张大娘某日因急性腹痛到签约定点社区医院就医，大夫检查后怀疑是急性肠梗阻，建议病人到