CKDMBD规范治疗医学课件.ppt

如何提高透析对磷的清除 增加透析次数最为有效 3/周 540*7-800*3=1380mg 4/周 540*7-800*4=580mg 6/周 540*7-800*6=-1020mg 延长透析时间 增加血流量 高通量透析（增加5-10%） 血液透析滤过（增加15%） CKD-MBD的治疗 降低血磷 调整血钙 应用活性维生素D 钙敏感受体激动剂 甲状旁腺酒精注射术 甲状旁腺切除术 调整血钙 血液透析患者高钙、高磷、钙磷乘积、iPTH升高均是心血管疾病的独立危险因素，其中影响最大的是高钙血症 高钙血症制约着高磷血症、甲旁亢的治疗 高钙血症往往是医源性的，肾科医生有责任时刻提高警惕，尽量避免医源性高钙血症的发生 调整血钙—血钙的目标值 病人血清总钙值应保持在： 8.4~9.5 mg/dl（ 2.10~ 2.37mmol/L） 超过10.2mg/dl （2.54mmol/L）应与予治疗 透析液钙浓度 低钙透析越来越成为趋势 CKD-MBD的治疗 降低血磷 调整血钙 应用活性维生素D 钙敏感受体激动剂 降低PTH 甲状旁腺酒精注射术 甲状旁腺切除术 KDIGO-2009：异常PTH水平的治疗 4.2.1. CKD 3-5期非透析患者的最佳PTH水平尚不清楚。然而，我们建议对于全段甲状旁腺激素（iPTH）水平超过正常上限的患者，应首先评价高磷血症、低钙血症和维生素D缺乏的情况（2C）。 4.2.2. CKD 3-5期非透析患者在纠正了可变因素后，血清PTH仍进行性升高及持续高于正常值上限，建议给予骨化三醇或维生素D类似物治疗（2C）。 KDIGO-2009：异常PTH水平的治疗 4.2.3. 建议血透患者的iPTH水平维持于正常值高限的大约二到九倍（2C）。 4.2.4. 透析伴PTH升高的患者，建议给予骨化三醇或维生素D类似物，或联合应用钙敏感受体激动剂,以降低PTH水平（2B） 对于高钙血症的患者，推荐减量或停用骨化三醇或其他维生素D制剂（1B）。 4.2.5. CKD 3-5D期伴严重甲状旁腺功能亢进患者药物治疗无效时，建议行甲状旁腺切除（2B）。 活性维生素D治疗甲旁亢机制 直接作用：抑制甲状旁腺细胞增殖；减少PTH合成和分泌；增加甲状旁腺钙敏感性 间接作用：促进小肠钙吸收，提高血钙水平，反馈抑制PTH分泌 活性VD3的应用—适应证 当iPTH水平超过CKD各期目标值时或（和）血清25羟VD3水平低于30ng/ml时（美） 必须在校正后血清总钙9.5mg/dl，血清磷4.6mg/dl条件下才能应用（美）、钙磷乘积55mg2/dl2（中） 活性VD3的应用—药物种类 常用活性VD3 钙三醇（calcitriol）包括口服及静脉制剂 1a-骨化醇（alfacalcidol） 活性VD3类似物 比钙三醇对血钙磷影响小 帕立骨化醇（paricalcitol） 度骨化醇（doxercalciferol） 氟骨三醇（falecalcitol） maxicalcitol felcecalcitriol 活性VD3的应用—用法 CKD各期轻度甲旁亢：小剂量持续治疗 每天睡前1次，每次0.25ug CKD5期重度甲旁亢：大剂量间歇治疗 iPTH300~500pg/ml，每次1.0~2.0ug iPTH500~1000pg/ml，每次2.0~4.0ug iPTH1000pg/ml，每次4.0~6.0ug 每周2次口服，夜间空腹，或透后静注 活性VD3的应用—用法 如果应用活性VD治疗后发生如下情况： iPTH值低至各期目标值以下 血清校正后血清总钙9.5mg/dl 血清磷4.6mg/dl 需要及时停止活性VD治疗，待上述各值恢复后，从半量开始再用活性VitD治疗 活性VitD3的应用—目前存在的问题 不检测血清iPTH，凡慢性肾功能不全即用活性VD。此危害是：①诱发无动力性骨病②致成软组织钙化 未将血磷水平及钙磷乘积将达许可范围，就给予活性VD治疗 不知道不同CKD分期病人，应用活性VD治疗甲旁亢血清iPTH指标及治疗目标值不同 不知道冲击治疗剂量要参考血清iPTH水平决定 0 1 2 3 6.0 5.8 5.6 5.4 5.2 5.0 4.6 4.8 Mean P (mg/dL) (95% CI) Phosphorus Months After Initiation of IV Vitamin D Calcitriol (n = 2,667) Paricalcitol(n = 1,697) Doxercalciferol(n = 2,010) Tentori F, et a