山东省临床路径试点医院基本情况调查表.doc

PAGE PAGE 3 附件1 山东省临床路径试点医院基本情况调查表 山东省____________市___ 医院名称（盖章） ______ 填表人 ______ 填表时间__ 年____月_______日 序号 调查项目 内 容 一、医院基本情况调查 1 医院的级别和性质 ①三级综合 ②三级专科 ③二级综合 2 医院现有职工人数 3 床位数 现有编制床位数 实际开放床位数 二、医院临床路径工作开展情况 4 是否制定医院临床路径管理实施方案 ①是 ②否 （回答“是”，请附交方案） 5 实施临床路径的科室数 _ __个 6 实施临床路径的专业数 ____ __个 7 实施临床路径的病种数 ____ __个（请用附页列出病种名称，并编号） 8 实施临床路径的病例数 ____ 例 9 医院已建立信息化系统，其名称： 三、近三年医院医疗服务量和床位利用情况 2008年 2009年 2010年 10 医院总收入（万元）： 11 住院收入（万元）： 12 门诊收入（万元）： 13 药品收入（万元）： 14 耗材收入（万元）： 15 医院住院人次数（万人次） 16 年门诊诊疗人次数（万人次） 17 平均床位使用率（%） 18 平均病床周转次数（%） 注： 数据统计日期截止到2010年12月31日。 附件2 病种编号 山东省临床路径管理病种指标评估表 医院名称_______________ 科室名称_____________ 病种名称_____________________ 序号 评估指标 结 果 一、效率指标 1 平均住院日（天） 2 手术病人术前平均住院日（天） 二、效果指标 3 病种死亡率（%） 4 治愈率（%） 5 好转率（%） 6 医院感染发生率（%） 7 手术病人手术部位感染率（%） 8 再住院率 14日再住院率（%） 31日再住院率（%） 9 手术病人非计划重返手术室发生率（%） 10 前三位常见并发症及其发生率（%） （1） （2） （3） 三、工作量指标 11 该病种住院患者总人数 12 临床路径执行情况 进入路径的患者总人次数 完成路径的人次数 13 出现变异的患者数 四、抗菌药物使用指标 14 使用三线抗菌药物的患者比例（%） 15 抗生素使用的平均天数（天） 16 术前0.5-2.0小时预防性抗菌药物使用比例 五、卫生经济学指标 17 单病种次均费用（总费用和总药费） 18 单病种日均费用（总费用和总药费） 19 单病种抗菌药物费用比例（%） 20 单病种耗材费用比例（%） 21 单病种检查费用比例（%） 附件3 山东省临床路径管理试点病种患者满意度调查表 您好，请根据您在本院接受治疗服务的过程及结果，结合您的感受，填写本问卷。非常感谢您对我们工作的支持！ 序号 患者住院前的期望 请在您认为合适的方格内划√ 不好 可以 好 非常好 不确定 未接触 1 在起身去医院前，医院给您提供的入院常识和信息的清晰程度 请在您认为合适的方格内划√ 错后 一样 提前 不确定 未接触 2 您这次实际住院时间与原计划住院时间相比（等待住院时间） 序号 对住院指导的评价 请在您认为合适的方格内划√ 不好 可以 好 非常好 不确定 未接触 3 给您解释医院的相关要求（如开饭时间、探视时间、医生查房时间等） 4 有书面信息告知您住院期间将按照临床路径接受治疗 5 您办理入院手续到安排好床位的时间长短 请在您认为合适的方格内划√ 太长 合适 很短 不确定 未接触 6 住院期间检查的预约时间（包括报告/结果的等候时间） 请在您认为合适的方格内划√ 不好 可以 好 非常好 不确定 未接触 7 各检查科室（化验/放射/病理等）提供的服务 序号 对住院诊疗服务的评价 请在您认为合适的方格内划√ 不好 可以 好 非常好 不确定 未接触 8 医疗工作评价 医生的工作态度 9 医生给您解释有关治疗的信息 10 能与医生和护士针对您的治疗进行充分讨论和沟通 11 医生定期查房 12 对医生技术水平的总体评价 13 护理工作评价 护士的工作态度 14 护士的工作质量 15 护士对您提出需要的反应时间 16 护士到病房巡视 17 对护理技术水平的总体评价 18 医患沟通 询问有关自己治疗和病情的机会 19 您对治疗决定的知情情况 20 工作人员给您解释用药的目的 21 工作人员给您解释药物的副作用 22 工作人员倾听您诉说治病的愿望 23 工作人员对您的诉说的反应性 24 医疗服务质量 在治疗过程中得到尊重 25 医院工作人员给