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西南交通大学国际创新创业学院
四川省成都市高新西区西南交通大学犀浦校区综合楼450室（611756）
Global Institute of Innovation and Entrepreneurship, Southwest Jiaotong University
#450 The Administration Tower, Xipu Campus, Chengdu Hi-Tech Zone West, Chengdu, China 611756
(86)28- 6636-6617 (office), /index.html (web)
2019年秋季创新创业“菁蓉班”入学申请表
学号
姓名
性别
出生年月
本科经历
时间：
（照片）
学校：
学院/专业：
硕士经历
时间：
学校：
学院/专业：
博士经历
时间：
学校：
学院/专业：
联系方式
手机：
邮件：
微信：
QQ：
就业创业经历
（工作、实习、实训、科研、
社团、公益、
创业等）
获奖情况
（荣誉、奖励、论文、成果等）
申请人签字： 时间： 年 月 日
备注（国际创新创业学院填写）：
注：请勿留空，没有的填“无”。
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