山西2019年建档立卡贫困大学生资助审批表.docVIP

山西省2019年建档立卡贫困大学生资助审批表 报名序号： 　　 学 生 本 人 基 本 情 况 姓 名 性 别 出生　年月 学生一个 月内照片 政治面貌 民 族 建档立卡贫困户 ￡是 □否 身份证 号 码 高考　分数 高考准考 证号 录取　类别 毕业学校 复读学校(应届生不填) 录取院校 录 取 专 业 农业银行卡卡号及开户名 通　讯　信　息 户口本住址 电子邮箱 联系人 家长 联系电话 学生 学　生 家 庭 成 员 情 况 姓名 年龄 称谓 年支出（元） 收入来源 是否低保 人口 健康状况 学　　生　　承　　诺 我承诺领取资助金后如从建档立卡信息系统出列，自愿退还全部资助金。 　　承诺人签字：　　　　　　　　家长或监护人签字：　　　　　　　　年 月 日 学生户籍所在地村委意见 意　　见： 　　　　　　（盖章处） 签　　字： 　　　　　　　　　　　年　　月　　日 县扶贫部门审核意见 意　　见： 　　　　　　（盖章处） 签　　字： 　　　　　　　　　　　年　　月　　日 注意：此表涂改无效！