AGI分级的临床意义和早期肠内营养.pptVIP

AGI分级的临床意义和早期肠内营养;内容;胃肠功能 (gastrointestinal function);急性胃肠损伤（AGI）：概念;AGI分类;AGI严重程度分级;胃肠功能部分受损，胃肠道症状常发生于机体在经历一次打击后，具有暂时性、自限性特点 譬如：腹部术后第1天的恶心、呕吐、肠鸣音减弱；休克早期肠蠕动减少 处理： 常伴随一般情况的好转而消失, 无需特殊处理 损伤后24～48 h内尽早给予肠内喂养(1B) 尽可能减少使用削弱胃肠动力的药物(如儿茶酚胺、阿片肽) (1C) ;急性发生的胃肠道症状,未影响患者一般状况；但消化吸???功能受损, 需要外界干预才能满足机体对营养物和水分的需求 通常发生在没有针对胃肠道干预的基础上，或者当腹部手术造成的胃肠道并发症较预期更严重时 譬如：胃轻瘫伴高度胃残留或反流；下消化道麻痹；腹泻；IAH Ⅰ级（IAP 12～15 mmHg）；肉眼可见胃内容物或粪便内有血；喂养不耐受; 治疗IAH（1D） 恢复胃肠动力，譬如用促胃肠动力药物（1C） 开始或维持肠内喂养，即使存在高度胃残留或反流、喂养不耐受，也应考虑尝试给予少量肠内喂养（2D) 对于胃轻瘫患者，如果促动力药无效，应考虑给予幽门后喂养 （2D）; 胃肠功能丧失，即使外界干预，胃肠功能也未能恢复，整体状况没有改善 表现为持续性肠内喂养不耐受，治疗后（红霉素、幽门下管喂养）仍无法改善，可能导致MODS的持续或加重 譬如：高度胃残留；持续性胃肠麻痹；出现肠管扩张或进一步加重；IAH进展为Ⅱ级（IAP 15～20 mmHg ）、APP＜60 mmHg; IAH的监测及目标性治疗 （1D） 排除可能存在的腹部其他问题，如胆囊炎、腹膜炎、肠缺血 尽可能停用促进胃肠麻痹的药物（1C） 避免早期（入ICU 7d内）应用肠外喂养来补充不足的EN（增加院感发生率） （2B） 需常规尝试给予小剂量EN （2D） ;患者一般状况急剧恶化，伴远隔器官功能障碍；MODS和休克进行性恶化，直接威胁生命 譬如：肠管缺血坏死；导致失血性休克的胃肠道出血；需要积极减压的ACS；急性结肠假性梗阻症（Ogilvie’s syndrome） 处理： 保守治疗无效 需要开腹减压或其他急诊干预（如结肠镜减压）以挽救生命（1D）;AGI分级标准制定背景;法国的一个 多中心研究;对胃肠功能障碍的认识;1980s以前：机体应激时，肠道处于 “休眠状态” 1980s以后：机体应激时，肠道是“中心器官、靶器官”；肠道是免疫器官，含全身60％的淋巴细胞;肠道功能与临床 预后密切相关;小肠 血流动力学不稳定时的第一个受损器官？ 液体复苏后，最后一个恢复的器官 粘膜受损，各种屏障功能减弱 肠内营养难以启动 结肠 内稳态失衡 菌群紊乱 粘膜细胞损伤 细菌内毒素移位;重要性:推进了AGI概念的提出;AGI分级标准是临床需求;Goris器官功能障碍/衰竭诊断标准;Deifch 器官功能障碍/衰竭的诊断标准;JC Marshall 多器官功能障碍评分(1995);;MODS病情分期诊断及严重程度评分标准(中国);第一军医大学报;2002;22(9);胃肠功能障碍评分(Reintam评分系统);Annika Reintam. Critical Care 2008, 12:R90.;有待进一步完善;Acute gastrointestinal injury （AGI）and its different grades;共识内容; 制定背景： 重症患者胃肠道功能障碍发生率高 胃肠道功能障碍与患者预后显著相关 胃肠道功能障碍的评估方法不足 胃肠道功能障碍及衰竭的定义不明确 ;AGI分级对临床治疗的意义;;AGI指导制定治疗决策;AGI分级可以指导肠内营养治疗患者治疗;;;;AGI分级突破传统早期肠内营养适应症;Khalid I. Am J Crit Care. 2010;19:261-268;上消化道大手术后早期肠内营养的RCT 研究;上消化道大手术后早期肠内营养的RCT 研究; 无学术不争议;AGI分级临床意义的质疑—诊断价值; ;表1 证据质量和推荐强度分级;喂养不耐受综合征（FI）中的争议;误吸与胃残留量（GRV）并无一致的联系;Can we stop measuring GRV?停止测量GRV? ;AGI分级的主要局限性;;早期肠内营养及实施策略;关于营养支持的两条定律;AGI 和 EEN的实施;只有EN，才能 维持和保护胃肠道结构与功能的完整性 保护肠道屏障（粘膜屏障、免疫屏障、化学屏障和生物屏障） 防止细菌移位、应激性胃肠道损伤 PN仅限于： 胃肠道完全丧失功能时; 胃肠道功能有限，需要补充时;重症病人营养支持的基础原则;胃内潴留量与误吸风险之间无明显关系。除非胃内潴留