普外科前五位病种诊疗常规、操作规范.docVIP

PAGE PAGE 29 普外科前五位病种诊疗常规、操作规范 肠痈(急性阑尾炎) 一、诊断 （一）疾病诊断 1.中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准》（ZY/T001.7-94）。 （1）主要症状：转移性右下腹痛。 （2）次要症状：恶心、呕吐，有的病人伴腹泻、里急后重、腹胀、乏力、发热等。 （3）体征：右下腹麦氏点压痛、反跳痛及肌紧张。 （4）实验室检查：白细胞计数升高，中性粒细胞比例增高。 2.西医诊断标准：参照第7版外科学教材（人民卫生出版社）。 （1）转移性右下腹痛??初起上腹或脐周痛，数小时或10余小时或转移到右下腹痛。70-80%的.病人具有典型的转移性腹痛的特点。（2）胃肠道症状??恶心、呕吐，有的病人伴腹泻、里急后重、腹胀等。（3）全身症状??乏力、发热（达38度左右）、心率增快。发生门静脉炎时可出现寒战、高热、和黄疸。（4）腹膜刺激征??腹痛转移至右下腹部后，右下腹有局限性压痛、反跳痛及肌紧张。右下腹压痛是急性阑尾炎最常见的重要体征，压痛点多在麦氏点（右髂前上棘与脐连线的中外1/3交点）。右下腹包块，提示阑尾脓肿形成。（5）病理体征??结肠充气试验阳性、腰大肌试验阳性、闭孔内肌试验阳性、直肠指检示子宫直肠凹或膀胱直肠凹有触痛。（6）实验室检查??白细胞计数升高，中性粒细胞比例增高，尿检查一般正常，尿中少量红细胞提示阑尾与输尿管或膀胱靠近。（7）.B超、CT影象学检查??可以发现肿大的阑尾或脓肿。 （二）证候诊断 1.瘀滞化热：右下腹痛加剧，有明显反跳痛及肌紧张，发热口干，便秘溲赤，舌质红，苔黄或黄腻，脉弦滑数。 2.热毒炽盛：腹痛剧烈，可遍及全腹，有弥漫性压痛，反跳痛及肌紧张，或有界限不清之包块，高热，舌质红绛而干，苔黄厚，干燥或黄厚腻，脉弦滑数，或洪大而数。 二、治疗方案 （一）中医药综合治疗 1.瘀滞化热证 治法：通腑泄热，解毒透脓。 推荐方药：红藤煎剂加减。红藤30g，地丁12g，连翘12g，大黄15g，生甘草10g，丹皮15g，银花10g，败酱草30g，天花粉12g。 2.热毒炽盛证 治法：清热解毒。 推荐方药：阑尾清解汤。银花60g 蒲公英30g 冬瓜仁30g 大黄20g 丹皮15g 木香9g 川楝子9g 生甘草9g 败酱草30g 赤芍15g桃仁15g （二）特色疗法 1. 外治：无论脓已成或未成，均可选用金黄散，用水或蜜调成糊状，外敷右下腹。 2.术后患者胃肠功能未恢复，可应用中药治疗，加快肛门排便排气，可按原证型辨证施治，方选上药加大承气汤煎服：大黄后下12g 枳实12g 厚朴15g 芒硝冲服9g，如患者体虚或年老体弱酌加益气生血之中药：如黄芪20g、党参12g等 3. 术后患者胃肠功能未恢复，亦可选用针灸治疗，促进胃肠功能恢复。针法取足三里、合谷、阑尾穴、内关等，每日1~2次，每次20~30分钟，电针可提高疗效。灸法取足三里、气海、关元等，每次20~30分钟。 （三）辨证调护 1. 瘀滞化热型 病人发病1～2天后，阑尾梗阻发展为卡他性炎性期。本型患者的特点为腹痛局限于后下腹，疼痛加重，发热，血象增高，排便异常。护理措施则为给高热病人用凉毛巾擦身，冷敷头部或酒精擦浴。汗多者宜多给清热解毒的绿豆汤、莲子汤等。根据医嘱配合静脉输液。阑尾区仍用金黄膏或芒硝外敷。体位处理，应以半坐位，尽量减少下床活动，以利于炎症被局限。 2. 热毒炽盛型 病人因“热盛肉腐”、“化腐成脓”而表现为体温升高、汗出、心慌、便秘，甚至有虚脱的可能。护理措施上要做好手术的准备。严密观察生命体征的变化及腹部体征。发现突然高热、脉数、血压下降等早期休克表现，要及时报告医生，腹胀、呕吐等麻痹性肠梗阻应禁食，配合给予胃肠减压和静脉输液，记录和观察胃液性质和量。体位以绝对卧床休息，半卧位，以防肠间脓肿或膈下脓肿的发生出现麻痹性肠梗阻。发现阑尾周围脓肿及包块、盆腔感染或脓肿时应及时处理。 3. 饮食调护：饮食除了热毒炽盛型外均应给病人一些清热解毒的流汁、软食，恢复期用健脾益气之品，忌食辛辣油腻厚味，高热的病人多给高热量和富于营养易消化的饮食。 4. 健康教育 恢复期病人应避免饮食不节、劳损过度及情志失常，教导病人适寒温，适劳逸，节房事。 （四）基础治疗 （1）适应症：①急性单纯性阑尾炎 ；②急性化脓性阑尾炎临床表现轻或腹膜炎已有局限化 ；③阑尾炎性包块或脓肿；④伴存其他严重器质性疾病有手术禁忌者 。 （2）主要措施包括短时禁食；补液、维持水电解质平衡；使用针对革兰阴性杆菌和厌氧菌的抗生素如头孢三代+甲（奥）硝唑等。 （五）手术治疗 急性阑尾炎一旦确诊，均可早期行阑尾切除术。适应征：（1）单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、急性坏疽性阑尾炎；（2）阑尾穿孔并发弥