随机对照试验1.ppt

* 第二节 随机对照试验 自从随机对照试验首次应用于评价链霉素治疗结核的疗效以来，已有近50年的历史。随着方法学的日趋成熟和在实践中的不断丰富和发展，虽然存在一定的局限性，随机对照试验仍被公认为研究和评价治疗性研究措施疗效的“金方案”或“金标准”。它的精髓在于：尽可能地避免和消除一些人为的、已知的或未知的偏倚因素的影响，使研究的结果具有良好的真实性和可靠性，帮助临床医生将真正有效的治疗措施应用于病人。 * 一、概 况 随机对照试验（randomized controlled trial, RCT）是采用随机分配的方法，将合格的研究对象分别分配试验组和对照组，然后接受相应的试验措施，在一致的条件下或环境中，同步地进行研究和观察试验的效应，并用客观的效应指标对试验结果进行科学的衡量和评价。 * 二、应用范围 随机对照试验虽然被公认为“最佳的研究设计方案”，但并不能用于研究和解决所有的临床问题。在某些情况下，使用随机对照试验是不可行和不恰当的，如诊断性研究、多数病因学研究、疾病的自然病史等。 1. 临床治疗性或预防性研究 随机对照试验最常用于治疗性或预防性研究，借以探讨某一干预措施（药物、治疗方案、筛查方法等）的确切疗效，为正确的医疗决策提供科学依据。 * 2. 在特定的条件下，可用于病因学研究 多数情况下，病因学研究不适于采用随机对照试验，将某种致病因素和危险因素施加于人体，是不符合医德的。例如，要了解吸烟在肺癌发病中的作用，设计一随机对照试验，将研究对象随机分配入吸烟组和不吸烟组，随访数年，比较两组肺癌的发生率，显然有违医德。 但在特定的条件下，随机对照试验也可以用于病因学因果效应研究。应用的前提是：尚无充分证据证明某种可能致病因素对人体有危害，但又不能排除它与疾病的发生有关。如果已有研究证明某一因素对人体有害，就不允许将该因素用于人体进行随机对照试验。 * 例如，妇产科为预防早产儿因缺氧带来的大脑损害和对今后智力发育不全的影响，曾对早产婴均施以高浓度的氧气疗法，几乎被常规应用。后来发现经这种治疗的婴儿，出现了眼晶体后纤维组织增生，导致不同程度的视力障碍，严重者失明。经分析推论，认为可能与高浓度氧疗有关，为证实这种因果效应，于是采用了随机对照试验，一组早产儿继续用高浓度氧疗，另一组则用低浓度氧疗。经追踪观察分析，上述视力障碍确与高浓度氧疗有关，于是，临床上就淘汰了这一疗法。后来，这一病征，被命名为Terry’s Syndrome。 * 3. 非临床试验的系统工程 随机对照试验还可应用于非临床试验的系统工程如教育学和农业。例如，要评价循证医学教育模式与传统医学教育模式的教学效果，可将条件相似的学生随机分配进入任何一组，课程结束后进行短期或长期效果的评估。 * 三、随机对照试验的设计模式 随机对照试验的设计模式如图1。试验的研究对象必须采用公认的诊断标准确定，可从患病群体（目标人群）中随机抽样，也可来自住院或门诊的连续性非随机抽样的样本，再根据试验设计中确定的纳入和排除标准，选择符合标准且自愿参加试验的患者，采用明确的随机化方法将合格的研究对象随机分配入试验组或对照组，接受相应的干预措施，经过一段恰当的观察期后测量治疗后的效果，并根据结果的类型采用正确的统计学方法进行分析、处理以确定干预措施的真实疗效。 * * 四、随机对照试验的优缺点 随机对照研究作为临床医学研究中论证强度最高、设计最佳的设计方案，仍然存在某些优点和缺点，而且并非任何临床治疗性研究都必须应用随机对照试验，要视具体情况而定。 1. 优点 （1）组间可比性好：随机分配研究对象，特别是在某些情况下，将研究对象按影响结果的某些重要因素进行先分层后再随机分配进入试验组和对照组，使组间的基线状况的保持相对一致，增加可比性好。 * （2）防止选择性偏倚好：采用随机分配和分配方案的完善隐藏，在选择和分配研究对象时可以较好地防止人为因素的影响，即使存在不为人知的偏倚或混杂因素，也可能维持组间的相对可比性。 （3）研究对象的诊断确切：对被研究的对象，采用严格、一致的诊断、纳入和排除标准，有利于读者验证研究结果和确定研究结果的推广应用价值。 （4）盲法衡量和分析结果，结果更真实、可靠：随机对照试验中，如果能够采用盲法衡量研究结果，则可避免研究人员和患者所导致的衡量性偏