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PDCA在护理质量管理中的应用 妇产科 郭雪娟 2014月12月12日 　　 P L A N PDCA——护理文件书写 上半年护理文件书写考核分出现下降趋势 制定措施，提出行动计划 (1)完善护理文书的质控体系，由护士长和质控护士组成质量控制检查组。成立护理文书管理小组，对科室护理文书工作进行动态质量检查，并对缺陷进行分析，提出整改措施。 (2)加强学习护理文件书写标准，对全科护理人员进行培训。 (3)加强法律法规知识的学习。提高自我保护意识。 PDCA -护理文件书写 处理医嘱字迹潦草、 输液巡视卡漏签名 护理记录不及时、 事后补记与前次分离， 有的甚至为回顾性记录， 不能动态反映病人的病 情变化及治疗护理效果 三测单上多天无体温、 血压无原因记录等 文书有涂改， 字迹潦草难以辨认 评估填写 不及时、不真实 缺陷 　　 PLAN 1. 分析现状，找出存在的问题 1.1 确认问题 1.2 收集和组织数据 1.3 设定目标和测量方法 2. 分析产生问题的各种原因或影响因素 3. 找出影响的主要因素 4. 制定措施，提出行动计划 4.1 寻找可能的解决方法 4.2 测试并选择 4.3 提出行动计划和相应的资源 PDCA: 步步通 3. 找出影响的主要因素 (1)护理人员对护理记录的重要性认识不足，加之工作中非护理性的事务增多，每天忙于应付各种治疗，未能及时记录，使记录成为一种 “包袱” (2)责任护士未实行24h负责制，晚夜班护士又忙于应付常规治疗和护理，不能及时记录各项护理活动，使记录缺乏连续性。 (3)由于专业知识层次和对新知识的学习上有差异，使某些护士的记录缺乏专科性，千篇一律，不能反映个体化病情。 (4)由于写作水平参差不齐，使记录的重点不突出，记录多为病人主诉、给予的治疗 ，具体实施的护理活动记录少。 (5)医护双方在收集资料过程中由于信息来源的误差，导致与医生病历记载分离或不一致。 原因分析 处理医嘱字迹潦草 输液巡视卡漏签名 三测单上多天无体温、 血压无原因记录等 护士长督查不到位 护理人员对护理记录的重要性认识不足 不能动态反映病人的病 情变化及治疗护理效果 年青护士未掌握测量体温的要点 床位护士责任心差 带教老师指导、督查不到位 年青护士多，书写水平低 高年资护士惯性大，书写千篇一律 D O PDCA: 步步通 1、设立护理文书检查记录单，记录单的行为处理医嘱缺陷、三测单缺陷、护理记录缺陷、医嘱执行单缺陷等项 目，列出发生时间、发生人、缺陷内容等。 2、护士长和病区质控护士在检查文书质量时对发现的问题及时记录在该记录单上，限期改正并签名。 3、由护理文书管理小组成员每周对环节病历、每月对终末病历进行抽查，对存在的问题在护士会上进行书面讲评，为病区护士的书写提供标准。 4．组织全体护士认真学习《条例》及相关的法律知识，让护士明白正确书写护理记录单不仅是为了贯彻 《条例》，也是为了运用法律手段维护护患双方的合法权益 ’。 C H E C K PDCA: 步步通 实行分层负责，层层把关，将环节质量与终末质量的控制有机结合起来。 首先， 书写者自我质量检查 ，下一班负责对上一班的质量检查 ， 科室质控护士或护士长对出科护理文 书进行审签， 护士长随时抽查在架病历 。 重点检查极易引起医疗纠纷的文字记录如医嘱处理情况 、 护理记录的连续性等 ， 发现问题立即将信息反馈给当事人， 及时进行修改。 1、检查评估结果同确定目标相符吗? 达到 2、 每项措施的有效性如何? （1）文件书写合格率95 （2）巡视卡漏签名率10% (3)体温漏画率10% (4)血压漏记率=0 3、哪里还存在着距离? 第4项还未能达标100% 4、我们学到了什么？ 控感学习 自我保护………. 趋势图 对比  A C T PDCA: 步步通 通过检查阶段得到了大量信息反馈 ， 护士长及质控护士对结果进行分析 、讨论 、 总结 、 评价 ， 参照标准采取有效措施 ， 突出遗留问题进入下一次“ P D C A ” 循环。 知识回顾Knowledge Review