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肠外营养专题知识宣讲;临床营养;营养支持途径;;肠外营养;肠外营养的适应症、时机如何？;专用营养支持(SNS)应用流程图;2016 SCCM/ASPEN重症营养指南 ;2016 SCCM/ASPEN重症营养指南;CSPEN 2016成人围手术期营养支持指南;CSPEN 2016成人围手术期营养支持指南; ﹡消化道功能正常或具有部分消化道功能患者应优先使用ONS或EN，如果EN无法满足能量及蛋白质的目标量时可行PN补充；无法实施EN、营养需要量较高或希望在短时间内改善患者营养状况时，则应选择PN ﹡凡是需要进行围手术期营养支持但又不能或不宜接受EN均为PN的适应症 ﹡ EN的绝对禁忌症：消化道机械性梗阻、不受控制的腹膜炎、肠缺血、重度休克 ﹡ EN的相对禁忌症：非机械性肠梗阻、腹腔开放、早期肠瘘、胃肠道出血、肠壁水肿或使用升压药维持血压稳定的患者 ;CSPEN 2016成人围手术期营养支持指南;肠外营养液构成;PN制剂——氨基酸制剂;PN制剂——碳水化合物;PN制剂——微营养素;PN制剂——矿物质;PN制剂----脂肪乳剂;为什么要选择物理混合中长链脂肪乳;结构脂肪乳剂的特点;肠外营养输注方式;;这种输液方法是最好的;;“全合一”的特性和优势;规范的肠外营养治疗“全合一”是肠外营养的首选;;PN: 输注方式;合适的TNA;评估每天总液量需要;评估非蛋白热卡(NPC);计算葡萄糖及脂肪乳剂用量糖脂比;热氮比;计算氨基酸用量;维生素和微量元素用量;每日电解质计算 ;胰岛素需要;“全合一”配方的设计顺序;肠外营养的监测内容;再喂养综合征（refeeding syndrome, RFS);再喂养综合征（refeeding syndrome, RFS);危险因素 ①营养物质摄人减少，如长期低热量饮食或禁食、绝食、神经性厌食、异嗜症、偏食等； ②营养物质吸收障碍，如酗酒、吸收不良综合征、吞咽障碍、炎性肠病，以及十二指肠手术后等； ③营养物质代谢障碍，如病态肥胖、难治性糖尿病； ④营养物质消耗增多，如恶性肿瘤(特别是化学治疗阶段)、腹部手术、艾滋病、肺结核等引起的体重下降； ⑤其它，如长期呕吐、腹泻、胃肠减压、利尿药治疗、肺部疾病如肺炎等;临床表现： RFS的电解质代谢紊乱和心血管系统并???症的症状通常在再喂养开始1周内出现，而神经症状通常在这些变化之后出现 ①循环系统，包括心律失常、急性心力衰竭、低血压、休克； ②呼吸系统，包括呼吸肌无力、呼吸困难、呼吸衰竭； ③神经系统，包括麻痹、瘫痪、手足搐搦、肌肉震颤、肌无力、谵妄、幻觉、韦尼克脑病； ④消化系统，包括腹泻、便秘、肝功能异常； ⑤血液系统，包括脓毒症(继发于白细胞功能障碍)、出血倾向、溶血性贫血； ⑥代谢系统，包括代谢性酸中毒； ⑦泌尿系统，包括急性肾小管坏死(继发于横纹肌溶解)； ⑧运动系统，包括肌肉疼痛、肌无力、横纹肌溶解症。;诊断： 鉴别出RFS高危人群，营养不良持续1周以上 在营养治疗期间发生循环系统、呼吸系统、神经系统症状时，应行血生化检查 血磷水平低于0.5 mmol／L即可作出诊断并开始补磷等治疗 当血肌酸磷酸激酶活性超过正常上限的1.5倍，要注意横纹肌溶解症 注意鉴别诊断;防治： 预防 RFS 关键是识别高危患者 营养治疗前应检查电解质水平，纠正电解质紊乱 设计营养治疗方案时应适当升高热量供应中脂肪的比例，因为脂质代谢不会直接引起高胰岛素血症，不需消耗磷 经验性补充磷、钾、镁、维生素B;渗透压的计算 每种药品的渗透压之和除以总液体量 外周静脉输注，渗透压应在900毫渗以下;渗透压的相关数据; 对于EN联合PN的患者，随着EN耐受性增加、PN需要量降低，两者间的转换需谨慎以防过度喂养 通常，当EN提供的能量和蛋白质＞60%目标需要量即可停用PN 围手术期营养支持应持续7-10天，更短时间的营养支持则难以达到预期效果 ;