新型抗凝药物的临床应用教学内容.pptVIP

老年和肾功能不全患者的用药建议 高龄是房颤患者出血的高危因素；肾功能不全导致药物清除缓慢，引发出血风险。因此老年和肾功能不全的患者使用抗凝治疗均应谨慎。 老年和肾功能不全患者达比加群酯的剂量建议 外科围手术期的用药建议 任何抗凝治疗均会增加手术操作的出血风险。 应根据患者的肾功能、手术出血风险暂时停用达比加群酯。 达比加群酯与其他抗凝药物之间的转换 达比加群 VKAs 停用华法林，待INR≤2.0，立即起始达比加群 达比加群 VKAs CrCl≥50ml/min时，达比加群停药前3天开始给予华法林 30ml/min≤CrCl50ml/min时，达比加群停药2天前给予华法林 二者使用时，INR2时，停用达比加群 转换后的最初一个月，严密监测INR 达比加群 肠外抗凝 达比加群末次给药12小时后开始 肠外抗凝 达比加群 下一次治疗时间前2小时内服用达比加群酯 （持续静脉肝素）停药时服用达比加群酯 达比加群酯遗漏服药的处理 患者不慎遗漏服药： 若距下次用药时间大于6小时，仍能服用本品漏服的剂量 如果距下次用药不足6小时，直接服用下一次剂量 消化道不良反应的处理 研究发现达比加群酯治疗组消化不良事件高于华法林组 （包括上腹部疼痛、腹部疼痛、腹部不适和消化不良） 消化不良症状通常为暂时性，且程度较轻。 预防：药物以整杯水服下、与食物同时服用、治疗基础消化道疾病等。 临床可对症处理，例如用质子泵或H2受体拮抗剂治疗。 利伐沙班: 新型口服直接Xa因子抑制剂 小分子抑制剂 无需辅助因子 特异性、竞争性，直接作用于Xa因子活性中心 同时抑制游离的、结合的Xa因子 抑制凝血酶的生成——作用于凝血级联反应的扩增阶段 对凝血酶诱导的血小板聚集无直接作用，不影响初级止血功能 利伐沙班 利伐沙班药代动力学特点： 吸收好，双通道消除 吸收 20mg片剂空腹口服生物利用度为 66% 当与食物同服时，相对于空腹其平均 AUC 增加 39% ，几乎完全吸收，有很高的口服生物利用度 分布 血浆蛋白结合率92–95%，分布容积中等 代谢 约2/3 需要代谢 无活性循环代谢物产生 消除 约1/3 以活性成分原型经尿液排泄 经代谢的2/3： 一半经肾脏消除，另一半经胆道消除 快速吸收：口服2-4小时达Cmax 使用利伐沙班时大多无需监测 利伐沙班为什么一般无需监测? 药代动力学和药效学可预测 治疗窗宽 较少的药物、食物相互作用 使用利伐沙班时大多无需剂量调整 通常情况下，影响用药剂量的因素 年龄 性别 体重 脏器(尤其是肝肾)功能 使用华法林需要调整剂量 不同年龄、性别、体重、肝肾功能的患者剂量差异大 使用利伐沙班大多可以按固定剂量给药： 无需因年龄、性别、体重、轻度肝肾功能损害而调整剂量 利伐沙班的循证依据 预防VTE：10mg qd 治疗VTE（DVT+PE）：初始期15mg bid； 21天后20mg qd 利伐沙班用于静脉疾病 利伐沙班用于动脉疾病 常用方案：阿司匹林100mg qd+拜瑞妥10mg qd 使用人群： （1）长人工血管桥、复合搭桥、桥血管口径较小（=6mm) （2）桥血管流出道欠佳 （3）膝下搭桥 （4）股腘TASC D级病变行腔内治疗 （5）“Trash foot” （6）合并易栓因素：如肿瘤、HCY升高、抗心磷脂抗体综合症、 免疫性血管炎、大动脉炎等 （7）合并静脉血栓 利伐沙班用于非瓣膜性房颤疾病 非瓣膜性房颤成年患者，利伐沙班可降低卒中和全身性栓塞风险。 推荐剂量为20mg qd，该剂量也是最大推荐剂量。 对于低体重和高龄（75岁）的患者，可根据情况酌情降低剂量为15mg qd 利伐沙班与非口服抗凝剂的转换 LMWH/磺达肝癸钠→利伐沙班 下一次预定给药时间前0-2小时开始服用利伐沙班 静脉普通肝素→利伐沙班 停普通肝素后即刻给予利伐沙班 利伐沙班→ LMWH/UFH 于下次利伐沙班给药时开始 利伐沙班与维生素K拮抗剂(VKA)的转换 VKA转换为利伐沙班 利伐沙班说明书 利伐沙班临床应用中国专家建议-非瓣膜病心房颤动卒中预防分册 VKA INR≤2.0 监测INR 停用VKA 立即开始利伐沙班治疗 利伐沙班转换为VKA VKA与利伐沙班联用 INR≥2.0 监测INR* 停用利伐沙班# *患者联用利伐沙班与 VKA 时，检测 INR应在利伐沙班给药24 小时后，即下一次利伐沙班给药之前进行 #停用利伐沙班后，至少在末次给药 24 小时后，可检测到可靠的 INR值 INR2.0-2.5 可以开始利伐沙班治疗，最好次日给药 INR2.5 连续监测INR至上述范围再开始