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为什么预防？ 哪些人群需要预防？ 高危人群的一级预防 VTE患者的二级预防 如何预防？ 动脉血栓？ 静脉血栓？ 血栓的危险因素 静脉血栓——Virchow’s 三要素 Kyrle P A , Eichinger S Blood 2009;114:1138-1139 ?2009 by American Society of Hematology 发生机制：Virchow’s 三要素 Geerts et al. Chest. 2004;126(suppl):338S-400S. 凝血激活 产生促凝血因子 雌激素应用 家族史 肾病综合征 输血 易栓症 手术 DVT病史 中心静脉置管 肿瘤放疗或化疗 多种内科疾病 高龄40 years 制动 肿瘤压迫淋巴血管 心肌梗塞 心力衰竭 瘫痪卧床 血液高凝状态 血管内皮损伤 静脉血流淤滞 高龄 吸烟 肥胖 VTE病史或家族史 近期手术、创伤 ICU危重患者 急性心肌梗死 心肺功能衰竭 脑卒中 严重肺部疾病 恶性肿瘤 口服避孕药 妊娠及产后6周 肿瘤化疗 炎症性肠病 肾病综合征 激素替代治疗 急性感染性疾病 长途旅行 安装永久性起搏器 心内除颤导线 长期中心静脉置管 …… 获得性危险因素 住院：各种原因 个体因素： 易栓症 高龄、肥胖、吸烟 生活方式 静脉血栓的危险因素 与动脉血栓一级预防不同，静脉血栓一级预防重点在医院内 多数住院患者存在多种静脉血栓危险因素，易发 各种基础疾病：医院内各个科室 卧床 高龄 静脉血栓一级预防的重点在医院内 静脉血栓形成三要素—Virchow 三要素 血液淤滞 血液高凝 血管壁损伤 静脉血栓的危险因素 血液淤滞？为什么？ 卧床（骨折、创伤、手术、中风后、各种其他疾病住院） 心衰 下肢静脉曲张 妊娠、肥胖、高龄 经济舱综合征 …… 静脉血栓的危险因素 血液高凝？为什么？ 先天性（ V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏） 肿瘤 口服避孕药 …… 静脉血栓的危险因素 血管壁损伤？ 外科手术创伤 中心静脉置管（上肢来源） 慢性静脉功能不全 …… 静脉血栓的危险因素 致死性肺栓塞在临床上并不少见 From UpToDate 2006 下肢静脉血栓形成后的后遗症 VTE是住院患者可预防的、最常见的致死性并发症 大面积肺栓塞的发生常无任何征兆 70％～80％死于肺栓塞的患者，在死亡之前甚至未考虑肺栓塞的诊断 住院相关的静脉血栓栓塞很多发生在患者出院以后 “长舒一口气”，“倒吸一口气” 危言耸听吗？ 2009年《内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议》 ——中华结核和呼吸杂志，2009;32:3-8 2009年《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》 ——中华骨科杂志，2009; 29:602-604 2012年《医院内静脉血栓栓塞症预防与管理建议》 ——中华医学杂志，2012;92（40）:2816-2819 ………… 医院内静脉血栓预防与管理建议 静脉血栓预防的重点在医院内：医生的责任 VTE是住院患者可预防的、最常见的致死性并发症 预防VTE：利弊 预防效果明确 不增加医疗成本 不会增加并发症 Thromboprophylaxis is the number-one strategy to improve patient safety in hospitals 预防VTE是增加住院患者生命安全的首要措施 防治肺栓塞应该从源头抓起 与冠心病一级预防不同，静脉血栓一级预防重点在医院内 多数住院患者存在多种静脉血栓危险因素，易发 基础疾病 卧床 高龄 VTE是住院患者可预防的、最常见的致死性并发症 静脉血栓一级预防的重点在医院内 预防VTE的措施有哪些？ 药物预防： 低分子肝素(LMWH) 低剂量普通肝素(LDUH) 磺达肝癸钠(Fondaparinux) 利伐沙班(Rivaroxaban) 华法林 机械性预防措施： 分级加压弹力袜（GCS） 间歇充气压缩泵（IPC） 机械性预防措施的优缺点 优点 不增加出血风险 可用于高出血风险患者 可增强抗凝剂血栓预防的效果 可减轻下肢肿胀 不足 机械性预防的研究证据相对少 对高危患者的预防作用不如药物预防 对装置的大小、压力的标准尚不统一 预防方法与疗效 GCS 对DVT的预防作用 对腿部提供有效压力模式 大腿根 8mmHg 大腿 10mmHg 腿弯 8mmHg 小腿 14mmHg 踝 18mmHg IPC预防方法 以抗凝药物为主：如低分子肝素 如低分子肝素钙4100U 皮下注射 QD 机械性血栓预防措施主要用于高出血风险患者或者在应用抗凝药物的基础上的辅助应用 不推荐单独应用阿司匹林预防 如何选择预防措施？ 每一个住院患者都应该进行VTE风险评估 根据VTE危险因素确定 风险评估 主要包括