人伤案件管理实施细则(2012).docVIP

济宁中心支公司车险人伤案件 查勘管理实施细则 第一条? 为了加强车险人伤案件的管理，保证人伤案件的理赔时效性、未决数据的准确性和未决资料的完整性，减少人伤案件诉讼率，切实提高理赔质量，提升服务水平，根据总、分公司人伤案件管理办法，结合新业务系统功能和公司实际情况，制订本办细则。 第二条? 本办法适用于车险（含车上人员及第三者、交强险）、财产责任险、人身险（意外险和健康险）涉及人伤的案件。 第一章 人伤案件管理组织架构和岗位职责 第三条 根据分公司车险管理部设置要求，设人伤查勘定损岗（初核）、人伤查勘岗。 第四条 查勘定损岗职责 1、负责人伤案件的初次查勘工作； 2、负责人伤案件初次估损及资料上传工作； 3、负责超1万元权限人伤案件的上报工作； 4、完成分公司对应岗位及部门领导交办的其他工作。 第五条 人伤查勘岗职责 1、在分公司人伤核损岗的领导下，结合总、分公司管理办法制定中心支公司人伤案件管理实施方案； 2、负责建立人伤台帐。督促、指导查勘定损岗按时限和要求及时查勘人伤案件，并修正人伤案件初次估损金额； 3、负责重大、疑难人伤案件的复勘、调查、取证工作;超权限案件的上报工作； 4、负责人伤案件的初核工作； 5、负责人伤案件介入调解方案的拟定，报部门经理审批后上报处理工作； 6、负责人伤查勘考核及核损数据的记录及其上报工作； 7、完成分公司核损岗及部门领导交办的其他工作。 第二章 人伤案件管理内容 第六条 查勘定损岗人伤查勘内容 1、分公司客户服务部调度岗接到人伤报案后派工给查勘定损岗，查勘定损岗按照《财产保险股份有限公司标准化管理手册》之二的“车险人伤理赔实务操作流程”对人伤案件进行查勘。 2、所有人伤案件在调度后查勘定损岗要立即电话联系客户。门诊治疗的24小时完成查勘；住院的在电话了解情况后48小时内进行住院查勘；住院7天以上的必须在10个工作日内完成第二次人伤探视。具体查勘要求如下： （1）、根据伤者受伤程度，将《人伤查勘记录》附1及《人伤查勘记录附页》附2中可能与此次事故人伤赔偿有关的内容进行逐项核实(包括伤者个人情况：姓名、性别、年龄、住址、户籍性质、来案发地工作时间、工作单位、职务、工资收入、是否已婚、子女、父母、兄弟姐妹等家庭成员或亲属情况，护理人员与伤者关系、工资收入、是否从外地来护理、联系方式等)； （2）、对伤者进行拍照，固定证据。照片顺序：医院名称、所属科室，床头牌；伤者身份证、伤者全身像、面部特写、受伤部位特写（顺序为：（从上到下拍摄，分左右记录）注意拍照时不要求特定体位，不要求暴露伤口，隐私部位不要拍照；拍摄护理人员照片；拍摄医院相关资料（如检查报告单、费用每日清单等）；如伤者在危重病人抢救中心（ICU），医院不允许进入，只须拍照ICU门前标志即可，但转入普通病房后需按上述情况拍照； （3）、告知被保险人我公司人伤赔付的有关规定及索赔要求和所需单证，并将“人伤索赔须知” 附3交被保险人； （4）、主动与主管医师沟通。了解伤者的入院时间，已经或将要进行的重大手术项目和所需贵重药品名目，是否需要使用护理人员，并告知我公司保险责任事故人伤医疗费用赔偿的有关规定； （5）、对在县级以下医院以及不采纳我司查勘员合理建议，不合理施检、施治、用药的医院就医的伤者，应做好被保险人及伤者的工作，争取尽快转院； （6）、在查勘工作中要注意方式方法，随时体现我公司对被保险人及伤者热情周到的服务态度，尽可能地协助他们处理各种实际问题；并告知我公司提前介入调解机制，我公司参与调解，避免诉讼，提高理赔服务，及双方不必要的损失。 （7）、根据查勘结果，及时填写《人伤查勘记录》，并将人伤索赔须知、出险通知书等单证交被保险人，并请被保险人或当事人（事故车辆驾驶员、伤者或其家属）对《人伤查勘记录》中所填内容进行确定后签名； （8）、对经查勘后初步确定属于保险责任事故的案件，要求将《人伤查勘记录》及查勘资料在48小时内上传至“理赔系统”。 第七条 人伤查勘岗查勘跟踪管理内容 人伤案件查勘管理工作内容包括登记《人伤案件跟踪台帐》、人伤复勘、人伤跟踪、人伤超权限审批上报等。 1、人伤查勘岗每天都要对《人伤案件跟踪台帐》进行检索，选取未人伤查勘案件，督促、指导查勘定损人员按照时限和要求及时查勘人伤案件。 2、修正查勘定损人员上报的超权限人伤案件的估损金额，并负责上报超中支权限的未决理算审批。 3、人伤查勘岗每天对《人伤案件跟踪台帐》进行检索分类跟踪，分为门诊、住院治疗、待调解、待索赔等，分类别进行跟踪回访： ⑴、对于门诊案件加强跟踪，提高跟踪效果，缩短结案周期； ⑵、对于住院治疗未结束案件，根据前期查勘情况及时对人伤进行医院复勘，并完成系统内人伤跟踪提交； ⑶、涉及人伤伤残鉴定案件一同前往评定，监督评残过程； ⑷、对于治疗结束