临床路径与单病种质控评估细则—子宫平滑肌瘤.doc

临床路径与单病种质控评估细则—子宫平滑肌瘤 评估项目 评估要素 分值 评估方法 评分标准 手术前检查 血尿常规 3 查阅病历 缺一项（血或尿常规）扣1.5分 分泌物检查 3 缺阴道分泌物常规结果扣3分 肝肾功能 2 缺一项（肝或肾功能）扣1分 凝血四项 2 缺凝血四项结果扣2分 感染筛查 3 缺一项（乙肝两对半或丙肝抗体或艾滋病筛查或梅毒筛查）扣０.５分 心电图 2 缺心电图扣２分 X-胸片 2 缺胸部正位片扣２分 TCT/CCT 3 缺宫颈TCT/CCT结果扣3分 术前准备 阴道准备 4 查阅医嘱是否有阴道准备 术前无３天阴道准备扣4分 其他准备 3 查阅医嘱是否有备皮 备血及肠道等准备 术前无肠道准备及备皮或备血等准备各扣1分 谈话签字 5 查阅病历是否有手术知情同意书及输血知情同意书 术前缺手术同意书扣3分 缺输血知情同意书扣2分 术前小结 4 查阅病历是否有术前小结及术前病程记录 无术前小结扣3分 无术前上级医师查房记录扣1分 麻醉访视 ４ 查阅病历是否有麻醉访视单 缺术前麻醉访视单扣4分 抗生素选择与应用 抗生素种类 2 查阅医嘱所使用抗生素的种类 建议用头孢一代抗生素，用头孢二代扣1分，用头孢三代扣1分 剂量规范 2 查阅医嘱使用抗生素的剂量 抗生素剂量不合理扣2分 用法规范 2 查阅医嘱抗生素用法 抗生素用法不合理扣2分 开始用药的时间 2 查阅医嘱开始使用抗生物的时间 术后才开始用抗生素扣2分 术后抗生素使用时间 6 查阅医嘱术后使用抗生物的时间 术后使用应抗生素≤72小时， 若≥72小时且≤96小时扣3分 若≥96小时扣6分 输血 术前输血治疗 3 查阅医嘱和化验单了解术前血红蛋白情况 术前Hb ＜ 8 g/L未输血扣3分 术后输血治疗 3 查阅医嘱和化验单了解术后血红蛋白情况 术后Hb ≤ 6 g/L未输血扣3分 术后6＜Hb ＜ 8 g/L扣1分 术后常规化验单复查 术后复查血常规和尿常规 4 查阅医嘱及病历术后是否复查血尿常规 缺血常规或尿常规各扣2分 病理报告 术后是否有病理结果 5 查阅病历是否有病理结果 若术后无病理结果扣5分 切口换药和愈合情况 术后切口换药情况 4 查阅医嘱术后切口换药情况 术后仅换药1次扣4分 术后切口愈合情况 5 查阅病历术后切口愈合情况 术后切口乙级愈合扣5分 子宫切除者出院前行阴道窥器检查 3 查阅术后病历记录情况 子宫切除者术后出院前未行阴道窥器检查扣3分 出院标准 一般情况好 2 查阅病历患者出院时情况 出院时患者生活不能自理时扣2分 能正常饮食 2 查阅医嘱及病历患者饮食情况 出院时患者不能正常饮食时扣2分 腹部检查（一） 2 查阅病历患者出院时腹部检查情况 出院时患者腹部有明显压痛或反跳痛时扣2分 体温正常 2 查阅体温单患者出院时体温 出院时患者体温异常扣2分 检验正常 2 查阅病历患者术后复查结果 出院时患者血尿常规等结果异常时扣2分 住院天数 住院天数 9 查阅医嘱及体温单，无特殊病情，患者住院天数是否超过11天 11天＜住院天数≤13天扣3分 13天＜住院天数≤15天扣6分 住院天数＞15天 扣9分