肠内营养临床应用新.pptVIP

肠内营养的临床应用 四川大学华西医院加强医疗科 张中伟 全营养概念Concept of Total Nutrition 肠外营养与肠内营养 两途径互补相辅相成 肠内营养的优点 符合消化生理，有利于内脏蛋白质合成和代谢调节，对循环干扰较少 改善和维持肠道粘膜结构和功能的完整性，防止肠道细菌易位的发生 对技术、设备要求较低，操作方便，临床管理便利，同时费用也较低 并发症少而轻，易处理 肠内营养现状 北美肠内营养占临床营养70%-80% 欧洲肠内营养约占临床营养50%-60% 我国肠内营养约占临床营养10%-20% 近年来肠内营养应用日趋广泛 肠内营养实施原则 If the gut works , use it ！ Use it or lost it ！ 只要肠道有功能且能耐受，就利用它 肠内营养适应征 肠内营养的可行性主要处决于小肠是否具有能吸收所提供的各种营养素功能以及肠道是否能耐受肠内营养制剂 当病人因原发疾病或因治疗及治疗的需要而不能或不愿经口摄食，或摄食量不足以满足需要时，均可考虑肠内营养 肠内营养禁忌征 完全性肠梗阻 由于衰竭、感染或手术导致严重肠功能障碍 消化道完全不能吸收营养物质 无法经肠道给予营养：严重烧伤、多发创伤 高流量小肠瘘 有可能增加的机会性感染：上颚面部手术、抗肿瘤治疗 伦理方面的考虑 对于不确定的病例，可考虑短时间试用 建立肠内营养途径的五种方法 肠内营养制剂的选择 根据各自医院的实践经验、习惯和现成的产品，有助于为大多数病人选择最适宜的肠内营养制剂 多聚配方 低聚配方 要素配方 特殊配方 肝病 肾病 胃肠道功能不全 肺病 糖尿病 应激和免疫 肠内营养实施的难点 肠道运动功能的限制 肠道消化功能的限制 肠道吸收功能的限制 中心法则 如果肠道功能正常就应该使用肠道 如果有一段肠道功能正常，就利用这一段肠道 ----给予途径的艺术 如果肠道有一部分消化功能，就利用这一部分 消化功能----肠道营养的配方 如果一段肠道有部分功能，也要使用这一段有 部分功能的肠道----给予途径与配方的完美结合 手术后早期肠内营养支持 手术后早期肠内营养支持 传统观念：肠蠕动恢复后才开始 唾液和消化道分泌抑制 胃肠道运动抑制、内脏血循环抑制 肠道粘膜萎缩、肠道屏障功能受损 肠道菌群失调、增加了细菌易位的机会 概念：手术后48小时内 手术后早期肠内营养支持 目前观点：手术后早期胃肠动力障碍仅是胃及部分结肠而小肠和另部分结肠动力在手术结束后较短时间内已基本恢复 手术后早期肠内营养支持 手术后早期肠内营养可调节创伤后机体的分解代谢、炎症反应过程，纠正手术创伤所致的免疫抑制和营养不良，改善预后 保护肠粘膜细胞，维护肠屏障、粘膜免疫 降低高代谢反应 Nutritional Therapy Affects Outcomes: Early Feeding 手术后早期肠内营养支持 手术后早期肠内营养支持 手术后早期肠内营养支持 许多临床研究结果已达成共识：手术后早期肠内营养是安全、有效的；短期肠外营养和肠内营养具有相似的临床效果，在促进肠功能恢复，保护肠粘膜屏障，减少对肝功能的影响，减少住院费用方面，肠内营养要优于肠外营养支持 危重病人的肠内营养支持 危重病人的营养支持 每天无脂体重丢失 肠内与肠外营养对比（Kudsk et al, Ann Surg 1992） 肠内营养益处 适当的肠内喂饲有助于维持 肠道形态和功能 免疫功能 氮潴留 危重病人的肠内营养(1) Wilmore称肠道是外科应激的中心器官 应激时肠道结构、功能受损，细菌易位 肠道细菌移位条件 肠粘膜通透性 ① 肠粘膜屏障受损 肠粘膜支持能力 ② 肠道细菌过度繁殖 ③ 全身免疫及肠道免疫功能降低 危重病人的肠内营养支持(2) 肠内营养可减轻危重病人应激反应程度 肠内营养可有效地维持肠道粘膜结构、屏障功能和肠道免疫机制，有效防止肠道细菌易位的发生，改善机体免疫功能 肠内营养可有效地促进内脏蛋白合成，创口愈合，改善患者预后 肠内营养费用低于肠外营养支持 危重病人的肠内营养支持(3) PN 抑制外周及内脏吞噬细胞功能，降低肠道屏障功能，增加肠道细菌易位发生及炎性介质产生，因而增加感染发生率