肾功能不全介入治疗.pptVIP

肾功能不全的介入治疗 金征宇 北京协和医院放射科 肾功能不全(renal insufficiency) 各种原因引起肾脏泌尿功能严重障碍，使代谢产物及毒性物质不能排出体外，以致产生水、电解质和酸碱平衡紊乱，并伴有肾脏内分泌功能障碍的综合征。 肾功能衰竭(renal failure)：肾功能不全的晚期阶段，在临床应用中，二者往往通用。 肾功能不全分类 急性肾功能不全：肾功能短期内（数小时或数天）急剧下降的临床综合征。 肾前性 肾后性 肾实质性 慢性肾功能不全：缓慢出现肾功能减退而至衰竭。 肾功能不全分期 介入治疗肾功能不全 针对病因治疗 保留现有肾功能 防止病变恶化 延长生存期 改善生活质量 介入治疗手段 血液透析通路的建立、监测和维持 肾动脉/移植肾动脉狭窄成形 肾后性梗阻解除及姑息治疗 血液透析通路类型 自体血管动静脉瘘 人工血管移植物 中心静脉透析导管 通路建立前评价 选择血透通路的类型和部位主要根据 患者肢体的动静脉情况和心肺系统功能 详细的病史采集 体格检查 影像学检查 静脉造影适应征 拟建立通路所在的肢体水肿、侧支静脉形成 肢体大小不对称 锁骨下动脉插管或经静脉置入起搏器史 手臂、颈部和胸部创伤或手术史 既往在同一肢体上多次建立过透析通路 通路的监测 透析管失功 通路失功的介入治疗 疗效评价 中心静脉永久透析管 置管路径：右颈内静脉、右锁骨下静脉、左侧较少应用 注意操作要点 并发症：血肿、心律失常、气胸等，均少见 经皮介入治疗的优点 创伤小，不需住院 治疗后可立即进行透析，不影响透析计划和患者生活质量 最大限度保留可用的通路 经皮介入治疗的并发症 肾动脉狭窄的发生率和意义 肾动脉狭窄—高血压 移植肾动脉狭窄（TRAS）—肾移植术后高血压，发生率1％～23％ 发生TRAS后，移植肾功能、移植肾存活率及患者生存率均明显降低 TRAS病因 动脉粥样硬化 吻合技术欠佳 采集供肾时损伤 冷缺血时间过长 慢性排斥反应 巨细胞病毒感染等 TRAS主要类型 吻合口狭窄型 吻合口近端或远端局限狭窄型 弥漫或多发狭窄型 TRAS筛查和诊断 临床表现 新出现的或药物难以控制的高血压 伴有或不伴有移植肾血管杂音 肾功能进行性恶化 诊断 彩色多普勒超声（主要筛查手段）、MRA、CTA、血管造影（金标准） 50％狭窄（或压力梯度15mmHg）有血液动力学意义 肾动脉狭窄主要治疗手段 血管成形术（PTA/支架）：创伤小，效果好，首选 药物治疗：免疫抑制剂、降压药，控制病情进展，长期效果不佳 手术治疗：创伤大、并发症多，适用于重度狭窄PTA失败、移植肾动脉闭塞、移植肾动脉过长打摺等 PTA/支架技术操作要点 术后处理和随访 术后评价指标 术后并发症 治疗方法 经皮肾盂穿刺造瘘术 经皮肾盂造瘘顺行D-J管置入术 经皮肾盂穿刺造瘘术 适用于各种原因导致的肾盂输尿管积水 掌握好技术要点成功率很高 并发症：出血、泌尿系感染等 经皮肾盂造瘘顺行D-J管置入术 预防性应用：预防输尿管再狭窄、外科术中输尿管定位 治疗性应用：无法行膀胱镜、膀胱镜下逆性D-J管置入失败者 禁忌征：急性泌尿系感染伴梗阻性病变 操作技术简单，成功率高 结 论 对侧或同侧股动脉穿刺，引入7～9F鞘管或指引导管，肝素3000IU团注 Cobra导管造影、测压 选择合适长度和直径的球囊对狭窄段进行扩张 重复造影和测压，如不满意，可放置支架 病例1 右肾动脉狭窄，行球囊扩张支架术 病例2 左肾动脉狭窄支架术再狭窄，二次置入支架 病例3 病例4 三个月后，再次狭窄，放置球囊扩张型支架 病例5 病例6 肝素静点24小时，10～15IU/kg/h 氯吡格雷、阿司匹林长期抗凝 每隔4～6周监测血压和肾功能 多普勒超声、CTA随访 即刻技术成功 残余狭窄＜ 30％ 狭窄程度和压力梯度较术前降低≥ 50％ 临床成功 血清肌酐下降＞ 15％ 降压药不变，平均舒张压下降＞ 15％ 降压药减量，平均舒张压下降＞ 10％ 与其它PTA术基本相同： 穿刺部位血肿 内膜撕裂 动脉破裂、夹层、动脉瘤形成 动脉血栓形成 再狭窄等 三、肾后性梗阻解除 及姑息治疗 * * 明显 ＞20 ＞445 ＜25 衰竭期 （尿毒症期） 轻微 9-20 178-445 25-50 失代偿期 无 ≤9 ≤178 ＞50 代偿期 临床 症状 BUN （mmol/L ） Scr（ummol/L） Ccr（ml/min） 糖尿病、高血压等 肾功能不全 治疗：血液透析 肾移植 效果很好，并发症不少 介入诊疗手段发挥积极的作用！ 一、血液透析通路的 建立、监测和维持 影像学检查 多普勒超声 主要用于筛查 MRI 无创，准