急性脑梗死静脉溶栓专业资料.ppt

1、治疗前的常规检查： 血常规、血糖、心电图、凝血功能（PT、APTT、INR、FIB） 2、建立监护系统，密切监测生命体征、神经功能和出血现象： ①测血压：q15min×2h，其后q30min×6h，其后60min×16h 静脉溶栓后维持血压低于185/110mmHg；动脉溶栓后维持血压低于180/105mmHg。 ②测脉搏和呼吸：q1h×12h，其后q2h×12h；其后据病情定 ③ NIHSS评分：治疗前；治疗后q1h×6h，其后q3h×72h ； ④ Bathel指数、改良Rankin量表：治疗后14、30、90天。 病情的观察、评估及用药注意事项 （一）对病情的监测与评估 3、下床活动问题：用药后严格卧床24小时，其后再评价。 4、复查CT时机：如果病情出现恶化应及时复查CT，如果溶栓过程中出现严重头痛、急性高血压、恶心和呕吐，停止使用t-PA，即刻CT检查。其余在发病后24h复查CT。 5、过敏反应观察：用药后检查舌和唇以判定有无血管源性水肿，如果发现血管源性水肿立即停药，并给予抗组织胺药物和糖皮质激素。 病情的观察、评估及用药注意事项 6、t-PA输注过程中出现下列情况时应予以停止输注： 过敏反应,显著的低血压/舌源性肿胀； 神经功能恶化： 意识水平下降（GCS眼/运动项评分下降2分） 病情加重（NIHSS评分增加≥4分） 血压升高≥185/110mmHg，持续存在或伴随神经功能恶化； 严重的全身出血、胃肠道或腹腔内出血等。 病情的观察、评估及用药注意事项 7、神经功能恶化的处理： 评价新发的神经功能缺损 安排急诊CT 急查凝血功能 根据检查结果进行相应处理 病情的观察、评估及用药注意事项 溶栓前应用抗血小板治疗不是禁忌症 应用与发生症状性出血风险的关系尚需进一步研究 现有的数据未提示增加症状性出血的风险 建议溶栓治疗后24小时内不应用抗血小板治疗和抗凝治疗 24小时后复查CT显示无出血，可以开始使用抗血小板药物和（或）低分子肝素 病情的观察、评估及用药注意事项 （二）用药注意事项：关于合并应用抗血小板和抗凝治疗 阿司匹林：溶栓后24小时，口服阿司匹林200-325mg/d×10天，维持量75-120mg（继发脑或全身大出血者停用）。轻度皮肤粘膜及胃出血，出血停止1周后继续给予维持量。不能耐受阿司匹林者口服氯吡格雷75mg/d。 不可合并使用的药物： 普通肝素等其他抗凝剂 其他溶栓制剂 蛇毒等降纤制剂 病情的观察、评估及用药注意事项 （二）用药注意事项： 后续其他治疗及溶栓并发症的处理 治疗原则 一般治疗：控制血压、血糖、体温等对症支持治疗 预防其他脑血管病常见合并症。 抗凝 抗栓 改善脑循环、促进神经功能等 溶栓并发症的预防及处理 脑保护 心理治疗 早期康复治疗 （一）溶栓并发症的预防和处理措施 1、颅内出血 2、血管再闭塞 3、缺血再灌注损伤 1、特点 （1）发生率约为6.4%-19.8%； （2）是溶栓治疗最危险的并发症，死亡率高达50%； （3）多发生在梗死的中心区； （4）有症状的出血通常发生在溶栓后的24-36h内； （5）常被溶栓后不合理用药所诱发（如普通肝素的应用）。 （一）溶栓后的并发症及预防和处理措施 颅内出血 （1）年龄：每增加10岁，出血率提高1.3%，可能与老年患者的微血管病变，尤其是脑血管淀粉样变性有关。 （2）给药时间：严格在时间窗内应用t-PA的出血发生率低于10%。 （3）溶栓药的类型及剂量：剂量越大，越容易发生继发性脑出血。 （4）溶栓时合并用药：肝素抗凝治疗加重出血倾向，目前不推荐在溶栓治疗的24h内应用肝素和阿司匹林。 （5）CT早期梗死表现：早期CT异常与病情严重均为脑梗死溶栓治疗后果不良的相关因素。大面积梗死时，即使溶栓血管也难再通，并且会使致死性颅内出血增加。因此，对CT早期有梗死征象者不推荐溶栓治疗。 2、颅内出血的危险因素 （一）溶栓后的并发症及预防和处理措施 （6）脑梗死的严重程度：许多研究证实了脑梗死严重程度在溶栓相关性出血中的重要性。在NINDS实验中NIHSS评分20分的患者其出血的概率是NIHSS评分≤5分患者的11倍.故有学者认为NIHSS评分25分应作为溶栓的禁忌症。 （7）脑梗死部位:对于颈内动脉闭塞尤其是其起始部或海绵窦段闭塞,由于引起的缺血程度重,Willis环参与的侧支循环差，即使完全再通预后一般不佳，且易发生大面积颅内出血而死亡，故不应作为溶栓治疗的适应症。 （8）血压：起病24h内严格的血压控制（BP185/110mmHg）是预防溶栓后出血的重要条件。 （9）血糖：有研究示血糖11.11mmol/l的患者使用t-PA后其颅内出血率为25%，故有学者