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肝外胆系结石及炎症第十八章 肝外胆系结石及炎症 作者 :黄志寅、肖 雪、唐承薇单位 :四川大学华西临床医学院第一节 胆囊结石及胆囊炎第二节 肝外胆管结石及胆管炎第一节胆囊结石及胆囊炎重点难点掌握胆囊结石及胆囊炎的临床表现，诊断及鉴别诊断熟悉胆囊结石的治疗原则了解胆囊结石的病因及发病机制内科学（第9版）一、胆囊结石及胆囊炎的定义胆囊结石（cholecystolithiasis）：指发生在胆囊的结石，是常见疾病 。胆囊炎（cholecystitis）：常是胆囊结石的并发症，也可在无胆囊结石时发生。内科学（第9版）二、胆囊结石及胆囊炎的诊断要点上腹部或右上腹突发性疼痛，可向肩胛部和背部放射，伴有恶心呕吐，亦可有畏寒、寒战、体温升高。部分患者有皮肤巩膜的黄染。查体有右上腹部压痛、反跳痛、肌紧张，Murphy征阳性，可扪及肿大的胆囊。实验室检查血白细胞升高。结合肝胆胰超声或上腹CT/磁共振成像等影像检查可确诊。胆囊结石 (CT)内科学（第9版）胆囊结石的形成（左）、自然病程及其归转（右）内科学（第9版）解痉止痛： 呕吐腹胀的患者可放置鼻胃管胃肠减压 肌注阿托品0.5-1.0mg，1次/4-6h；肌注哌替啶50mg，1次/4-6h；补液：补充液体，维持水电解质平衡。抗生素：常用覆盖胆系感染中常见的肠菌属微生物及厌氧菌的抗生素，对严重感染可用头孢菌素或碳青霉烯类抗生素。手术适应症: ①寒战、发热、白细胞计数在20×109/L以上；②黄疸加重；③胆囊明显肿大；④右上腹有明显的压痛、反跳痛和肌紧张；⑤并发急性胰腺炎的症状和体征。急性胆囊炎伴有胆总管结石：可在内镜下行括约肌切开术和取石术。生活指导： 发病48小时内应禁食；患病期间应多卧床休息； 有胆囊结石患者平时应注意适量进食少量脂肪食物如肥肉、鸡蛋等，刺激胆囊收缩，促进胆汁排空； 规律进食早餐。患者教育?三、胆囊结石及胆囊炎的治疗治 疗第二节肝外胆管结石及胆管炎重点难点掌握肝外胆管结石及胆管炎的临床表现，诊断及鉴别诊断熟悉肝外胆管结石及胆管炎的治疗原则了解肝外胆管结石及胆管炎的病因及发病机制内科学（第9版）一、肝外胆管结石及胆管炎的诊断内镜下十二指肠乳头括约肌切开取石术??腹痛、发热、黄疸影像学检查血、尿、粪常规、肝肾功、电解质、血、尿淀粉酶诊断兼治疗超 声核磁共振CTERCP肝外胆管结石肝外胆管结石诊治思路监 护内科学（第9版）保持呼吸道畅通、吸氧、物理降温；解痉止痛；肌注哌替啶50mg，1次/4-6h；补充液体，维持血容量，防治休克；维持电解质和酸碱平衡；选用广谱抗生素，如二代以上头孢类抗生素，宜联合应用硝基咪唑类抗生素（如奥硝唑）等。二、肝外胆管结石及胆管炎的治疗适应症: 1. Charcot三联征；2. Reynold五联征； 3. 影像检查发现肝外胆管结石。内镜治疗： 1. 十二指肠乳头括约肌切开（endoscopic sphincterotomy，EST）及取石术； 2.内镜下鼻胆管引流术（ENBD）：高龄、一般情况差、急性化脓性胆管炎者，先解除胆道梗阻，择期取石； 3. 对于巨大结石、胆管下段狭窄等取石困难或高危患者，可先置入胆管支架引流解除胆管梗阻，择期行内镜下取石碎石或外科手术治疗。微创及外科治疗?介入治疗：当内镜取石或引流存在禁忌或手术不成功时，可经皮肝穿刺胆管外引流（PTCD）。外科治疗：当内镜手术不能解除肝外胆管的梗阻时，可采用外科手术置T型管外引流，迅速降低胆管内压力。