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南通市医疗保险恶性肿瘤门诊特定放化疗审核备案表
编号：
姓名
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性别
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年龄
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身份证号
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家庭住址
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联系电话
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疾病诊断
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参加
险种
□职工医保
□居民医保
参保单位
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病史及
放射治疗
化学治疗
方案
病史摘要：
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放化疗治疗方案：
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?
经治医生签名： 日期： 年 月 日
科主任
（主任医师）意见
?
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科 科主任（主任医师）签名： 年 月 日
恶性肿瘤
门诊放化疗告知情况
定点医疗机构和经治医生已告知在门诊行恶性肿瘤放化疗治疗及相关政策待遇等，并确认在 医院进行定点治疗。特此声明。
?
参保人员(亲属)： (签字)
?
联系人： （签字）联系电话：
年 月 日
医 院
审 核
意 见
?
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医保办（盖章）： 经办人（签名）：
年 月 日
备 案
意 见
?
?
经办人： 经办日期： 年 月 日
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