压疮风险评估,报告制度,工作流程图.docVIP

. . . . 专业资料 压疮风险评估与报告制度、工作流程 一、压疮风险评估与报告制度 （一）对压疮、难免压疮的风险评估与报告实行三级监控及管理。 （二）各病房对卧床患者、危重患者、低蛋白水肿及手术时间超过4小时的患者，必须进行压疮筛查并登记。 （三）对有可能发生难免压疮的高危患者，须申报难免压疮。 1、申报范围：对卧床、危重、低蛋白水肿及手术时间超过4小时的患者，使用Braden评分表进行压疮风险评估，Braden评分12分,患者高度水肿、极度消瘦等，申报难免压疮。 2、申报程序：病房填写难免压疮申报表，护士长审核并填写意见后上报护理部登记在案。 3、监控处理：病房应根据患者的具体情况，制定预防措施，必要时可申请院内护理会诊，护士长督查措施的落实并进行效果评价，护理部随时抽查，定期检查危重患者的基础护理落实情况。 （四）对已上报的难免压疮患者，病房要加强管理，加强健康宣教并积极采取有效措施，继续监控和评估，Braden评分18分,可停止监控，护理部不定期到各病房进行检查。 （五）患者发生压疮或患者入院时带入压疮，须报告护士长，在24小时内填写“压疮报告表”，由护理部审核，护士在护理记录单上做好记录。 （六）发生患者皮肤压疮的科室应主动上报，有意隐瞒不报，事后发现将按情节轻重给予严肃处理，并纳入护士长及科室绩效考核。 (七)各病房设立压疮、难免压疮登记本，对压疮、难免压疮进行登记，护士长要定期组织科室人员认真讨论，总结经验教训，不断改进护理质量。 二、报告流程 1、压疮报告流程 院内压疮 院内压疮 护理部48小时内到科室审核 填写不良事件与安全隐患报告单，48小时内书面上报护理部 发生压疮 填写压疮报告卡一式二份，随病历 护理部48小时到科室申报审核及质控追踪 填写压疮登记表24小时内上报护理部 患者出院由出院科室一份上交护理部，一份科室留存 科室护士报告护士长，在上报护理部 压疮发生变化时护理部随时到科室 压疮发生5-7天内护理部到科室持续质量追踪 压疮风险评估流程 接收患者 接收患者 Braden评分 评分记录 在护理记录单上 评分≤18分 建立压疮危险因素评估及护理措施表 高危压疮评估24小时上报护士部 评分≤18分告知压疮风险 高危压疮评估上报登记表科室连续登记留存 定期评估并选择护理干预措施 评分≤12分 评分＞18分停止评估 建立压疮危险因素评估及护理措施表 定期评估并选择护理干预措施 观察记录察记录观察 护士部48小时内到科室监控 评分＞18分停止评估 三、压疮的诊疗及护理规范 （一）定义 压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损害，如果溃烂和坏死。引起压疮最基本、最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。2007压疮的新定义：指皮肤或皮下组织由于压力，或符合有剪切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。 手术压疮的定义：术后2小时到术后六天之内的压疮。 （一）好发部位 压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。 平卧位：枕部、肩位：枕部、肩胛、肘部、骶尾部、足跟 俯卧位：面颊、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房（女性）、生殖器（男性）。 侧卧位：耳部、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧、内外踝 截石位：肩胛、肋部、坐骨粗隆、腘窝、足跟 （二）高危患者 神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压。 老年人：＞70岁。 肥胖者：加大了承受部位的压力。 身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护。 水肿病人：降低了皮肤抵抗力。 疼痛病人：处于强迫体位，活动减少。 石膏固定病人：翻身活动受限。 大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。 发热病人：排汗过多。 使用镇静剂的病人：自身活动减少。 强迫体位严格限制翻身。 （三）分期、临床表现及诊疗规范 治疗原则：局部治疗为主，辅以全身治疗。 压疮处理的原则：（1）明确引起压疮的原因。（2）排除或减少引起压疮的危险因素。（3）根据整体病情或预后评估临床目标，确定治疗方案。 分期 临床表现 局部处理 综合处理 Ⅰ期 在骨隆突处的皮肤完整，但伴有压之不褪色的局限性红斑。 受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面发软、发热或者冰凉。 表明处于“危险状态”。 透明胶、水胶体和泡沫敷料保护。换药间隔：7-10天或敷料自然脱落。 1、经常评估患者，向患者及家属做健康教育及心理护理，使其主动参与护理。 2、减压护理 （1）气垫床、水垫、海绵垫、软枕头、翻身垫等。 （2）定时翻身，间歇解除身体各部