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肺癌患者的护理查房 刘 庆 2015-10 目录 护理评估 一般情况 现病史 护理体检 自理程度与生活习惯 辅助检查 护理诊断 护理措施 健康指导 护理评估—一般情况 姓名： 王家新 床号： 34床 性别： 男 年龄： 73岁 职业： 退休 婚姻状况：已婚 住院号： 1518698 入院时间：2015年10月18日 入院诊断：右上肺癌 护理评估—现病史 患者自诉6天前体检时发现右肺占位性病变，近期咳嗽，少量白痰，后到安徽胸科医院行纤维支气管镜：所及之处未见明显异常2015.10.15复到省立医院行PET-CT示：右肺上叶结节状PDG代谢轻度增高灶，考虑1.低代谢肺癌继发远端阻塞性炎症可能大，2.炎性或结核性病变不能完全除外，建议抗炎抗结核治疗后复查病灶变化；甲状腺右叶低密度灶，FDG代谢未见明显增高，建议B超检查；胆囊壁较高密度影，结石可能，建议B超检查；右侧上颌窦炎，右肾囊肿，肠道炎症，前列腺钙化，椎体骨折增生；脑显像FDG代谢未见明显异常。为进一步诊疗，来我院就诊，门诊拟以“右肺占位性病变”收入我科，病程中无发热，无胸闷无呼吸困难，无明显畏寒，无全身骨骼疼痛，无头痛头昏，无声音嘶哑，无刺激性呛咳，无二便异常，饮食较好，睡眠佳，近期体重未见明显变化。 护理评估—护理体检 T 36.6 ℃ P 66 次/分 R 19 次/分 BP 116/70 mmHg 患者发育正常，营养中等，神志清楚，主动体位，查体合作，无贫血貌，全身皮肤无黄染，无出血及皮疹，浅表淋巴结未触及，头颅无畸形，口唇无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈静脉无怒张，颈软，甲状腺无肿大，右肺底叩诊呈浊音，双肺呼吸音粗，右肺可闻及散在湿罗音，双肺可闻及广泛哮鸣音，心前区无隆起，无细震颤，心界不大，心率齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在。 护理评估—自理程度与生活习惯 既往史：既往有糖尿病病史，自服二甲双胍，血糖控制尚可 05和07年行白内障手术； 50年前行扁桃体摘除术； 90年因外伤行右侧股骨头手术 生活习惯：生活条件可，无不良嗜好。 护理评估—辅助检查 2015-10-19心脏超声：二尖瓣反流（少量） 左室舒张功能减低 2015-10-21日胃肠镜病理 ： （乙状结肠部）管状腺瘤伴腺体级别上皮内瘤变。 （直肠部）管状腺瘤伴腺体低级别上皮内瘤变。 2015-10-19生化检查：血糖：6.64mmol/L 总胆红素(TBIL) : 53.9umol/L 直接胆红素(DBIL): 10umol/L 间接胆红素(IBIL) : 43.9 umol/L 护理评估—患者现状 10-25在气管插管全身麻醉下行“右上肺癌根治术”。 术后（1）管道：右胸腔闭式引流接水封瓶、 保留导尿接引流袋、 切口下引流管一根接负压吸引器 （2）治疗：抗感染（头孢替安、左氧氟沙星氯化钠） 化痰 ( 氨溴索) 护胃(泮托拉唑) 保肝（还原型谷胱甘肽针） （3）一级护理、心电监护、禁食、记尿量、病重 护理评估—护理诊断 焦虑 与获知癌症、担心疾病预后有关 低效型呼吸形态 与肺组织病变，肺气管功能降低等因素有关 低血糖反应 与血糖异常有关 有皮肤完整性受损的可能 与长期卧床有关 营养失调 低于机体需要量 与肿瘤致机体过度消耗，食欲低下有关 有下肢深静脉血栓的危险 与长期卧床有关 活动无耐力 与疼痛 、体质弱有关 疼痛 与癌细胞浸润正常组织,肿瘤压迫或转移有关 躯体移动障碍 与肿瘤转移至下肢肌无力有关 护理评估—护理措施 焦虑 与获知癌症、担心疾病预后有关 护理目标 患者焦虑减轻 护理措施 介绍病室环境及同病室的病友，消除