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卫 生 行 政 执 法 文 书
现 场 检 查 笔 录（公共场所）
第 页 共 页
被检查人： 宾馆（旅店） 负责人/法人代表： 身份证号码：
性别： 年龄： 文化程度： 联系电话：
检查机关：汉阴县卫生监督所
检查时间 年 月 日 时 分至 时 分
检查地点：
汉阴县卫生局卫生监督员 、 出示执法证件号：( 、 )，说明来意后，在 的陪同下，对旅店（宾馆）店经营场所进行检查，记录如下：
1．旅店（宾馆）门口向左20米有一堆垃圾；
2．宾馆无卫生管理组织和卫生管理制度，未配备卫生管理人员，未建立卫生档案。
3．宾馆无卫生许可证；从业人员三人（ ， ， ）无健康合格证；
4．宾馆无专用布草间，也未设置专用消毒间，现场未发现配置有宾客用品消毒设施。
5．客用公共用品用具未做到一客一换，客房内的洗漱池、浴盆、马桶无每日清洗消毒记录。
6．宾馆无防蚊、防蝇、防鼠设施。
7．所使用的客用化妆品及消毒剂无生产厂的卫生许可证、许可批件及检验报告。
（以下文书空白）
被检查人签名： 卫生监督员签名：
年 月 日 年 月 日
中华人民共和国卫生部制定
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