高血压-糖尿病随访表.docxVIP

附件 附件 59 59 高血压患者随访服务记录表 身份证号： 姓 名： 性别： 年龄： 电话： 编号□□□-□□□□□ 随访日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 随访方式 1 门诊 2 家庭 3 电话 □ 1 门诊 2 家庭 3 电话 □ 1 门诊 2 家庭 3 电话 □ 1 门诊 2 家庭 3 电话 □ 症状 无症状 头痛头晕 恶心呕吐 眼花耳鸣 呼吸困难 心悸胸闷 鼻衄出血不止 四肢发麻 下肢水肿 □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ 其他： 其他： 其他： 其他： 体征 血 压（mmHg） 体 重（kg) ／ ／ ／ ／ 体质指数（BMI) （kg/m2） ／ ／ ／ ／ 心 率 （次/分钟 ） 其 他 生活方式指导 日吸烟量（支） ／ ／ ／ ／ 日饮酒量（两） ／ ／ ／ ／ 运 动 次/周 分钟/次次/周 分钟/次 次/周 分钟/次次/周 分钟/次 次/周 分钟/次次/周 分钟/次 次/周 分钟/次次/周 分钟/次 摄盐情况 （咸淡） 轻/中/重 ／轻/中/ 重 轻/中/重 ／轻/中/重 轻/中/重 ／轻/中/重 轻/中/重 ／轻/中/重 心理调整 1 良好 2 一般 3 差□ 1 良好 2 一般 3 差□ 1 良好 2 一般 3 差□ 1 良好 2 一般 3 差□ 遵医行为 1 良好 2 一般 3 差□ 1 良好 2 一般 3 差□ 1 良好 2 一般 3 差□ 1 良好 2 一般 3 差□ 辅助检查* 服药依从性 1 规律2 间断3 不服药□ 1 规律 2 间断 3 不服药□ 1 规律 2 间断 3 不服药□ 1 规律 2 间断 3 不服药□ 药物不良反应 1 无 2 有 □ 1 无 2 有 □ 1 无 2 有 □ 1 无 2 有 □ 此次随访分类 1 控制满意2 控制不满意 3 不良反应4 并发症 □ 1 控制满意 2 控制不满意 3 不良反应 4 并发症 □ 1 控制满意 2 控制不满意 3 不良反应 4 并发症 □ 1 控制满意 2 控制不满意 3 不良反应 4 并发症 □ 用药情况 药物名称 1 用法用量 每日 次 每次 每日 次 每次 每日 次 每次 每日 次 每次 药物名称 2 用法用量 每日 次 每次 每日 次 每次 每日 次 每次 每日 次 每次 药物名称 3 用法用量 每日 次 每次 每日 次 每次 每日 次 每次 每日 次 每次 其他药物 用法用量 每日 次 每次 每日 次 每次 每日 次 每次 每日 次 每次 转诊 原 因 机构及科别 下次随访日期 随访医生签名 64 64 2 型糖尿病患者随访服务记录表 身份证号码： 姓 名： 性别： 年龄： 电话号码： 编号□□□-□□□□□ 随访日期 随访方式 1 门诊2 家庭3 电话 □ 1 门诊 2 家庭 3 电话 □ 1 门诊2 家庭3 电话 □ 1 门诊 2 家庭 3 电话 □ 症状 无症状 多饮 多食 多尿 视力模糊 感染 手脚麻木 下肢浮肿 体重明显下降 □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ 其他 其他 其他 其他 体征 血 压（mmHg） 体 重（kg） / / / / 体质指数（kg/m2） / / / / 足背动脉搏动 触及正常 □ 减弱（双侧 左侧 右侧） 消失（双侧 左侧 右侧） 触及正常 □ 减弱（双侧 左侧 右侧） 消失（双侧 左侧 右侧） 触及正常 □ 减弱（双侧 左侧 右侧） 消失（双侧 左侧 右侧） 触及正常 □ 减弱（双侧 左侧 右侧） 消失（双侧 左侧 右侧） 其 他 生活方式指导 日吸烟量 / 支 / 支 / 支 / 支 日饮酒量 / 两 / 两 / 两 / 两 运 动 次/周 分钟/次次/周 分钟/次 次/周 分钟/次次/周 分钟/次 次/周 分钟/次次/周 分钟/次 次/周 分钟/次次/周 分钟/次 主食（克/天） / / / / 心理调整 1 良好 2 一般 3 差 □ 1 良好 2 一般 3 差 □ 1 良好 2 一般 3 差 □ 1 良好 2 一般 3 差 □ 遵医行为 1 良好 2 一般 3 差 □ 1 良好 2 一般 3 差 □ 1 良好