一例小儿食管裂孔疝患儿围手术期的护理体会亿牌地板找陈晨15172411677.docVIP

PAGE PAGE 6 一例小儿食管裂孔疝患儿围手术期的护理体会 郑州大学附属洛阳中心医院胸外科 强利敏 张洛利 李兰香 小儿食管裂孔疝是膈疝的一种，在临床上较少见，是胃贲门部及食管腹段或腹腔内脏器经食管裂孔及其旁入胸腔称为食管裂孔疝，可导致返流性呕吐，造成体液及热量摄入不足，影响患儿正常发育，若有返流物误吸入呼吸道，可造成反复肺炎，支气管痉挛、哮喘及呼吸暂停，还可导致食管炎、食管溃疡、出血，严重者还可导致食管瘢痕性狭窄及长度上缩短，贫血[1]。我科于2010年12月收治一例患儿，经明确诊断行开胸手术治疗，痊愈出院。现将围手术期的护理体会总结如下： 一．病例介绍 患儿，男，12/10岁，“以低热咳嗽五天”为诉入院，五天前患儿无明诱因出现低热、咳嗽体温波动在37.5~37.9℃之间，偶伴有咳痰呈白色粘液痰，偶伴呛奶，无咯血、呕血等症状。门诊按“肺炎”治疗，效果欠佳，为求进一步治疗来我院就诊。拍胸片显示: 右肺炎症。CT检查显示：1.食管裂孔疝。2.右肺炎症。门诊以“隔疝”收住我科。查体：患者神志清，精神可，自主体位，气管居中，胸廓无畸形，右侧语颤减弱，右下肺叩诊呈浊音，听诊右下肺呼吸音减弱闻及气过水声，左肺叩诊正常，心前区隆起，心率110/min，律齐，腹平软，无压疼，反跳疼，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。入院诊断：1.右侧隔疝。2.右肺炎症。住院后完善相关检查1.胸部CT横断平扫显示（1）膈上、纵膈、心影右后方囊状密度影食管裂孔疝可能性大。（2）右肺炎症。2.胸部X线检查显示：（1）右肺病变，考虑右上肺不张可能性大。(2)纵膈气肿。（3）左肺感染。（4）右侧皮下气肿。给予抗菌、补液治疗，一周后在全麻下行“右食管裂孔疝修补术”，手术顺利，历时3h，术后给予抗菌、补液、输血、止血、治疗，于术后第九天，切口拆线，痊愈出院。 一.术前护理 1加强患儿家长的健康教育指导：患儿年龄小 ，无配合能力。向患儿家长讲明术前各项检查的重要意义，取得配合，以及早、顺利完善术前各项化验、检查。如：血常规、肝功能、乙型肝炎五项、胸部CT，胸部X线，上消化道造影检查。 2. 严密观察患儿病情变化：由于腹腔内脏器疝入胸腔，使胸腔容积变小，肺萎缩及纵隔摆动，影响肺通气及气体交换，可出现不同程度的缺氧和呼吸困难，若心脏及大血管被挤压可出现循环功能障碍[2]。故应密切观察患儿的面色、神志、呼吸、体温、呕吐及进食情况，防止误吸发生，抬高头部，患侧卧位，减少腹腔内脏的移位，减轻疝内容物对肺的压迫，缓解呼吸困难。 3 .加强患儿营养，预防感冒：指导患儿家长正确母乳喂养，防止溢奶发生,正确添加辅食,确保患儿营养的供给。及时保暖,预防感冒，以免延误手术。 4.发热护理：发热会使机体代谢增加，营养物质大量消耗。同时伴有呼吸增促，心率增快，应密切观察患儿体温变化，每q4h测量体温一次，体温超过385℃以上时，应及时降温，避免高热引起惊厥，给患儿多补充水分，并遵医嘱给予抗菌、补液 5.做好术前各项准备：术前一日备血，术前6h禁食水，应向患儿父母强调空腹的重要性,说明麻醉诱导前保持空胃,可减少呕吐误吸危险,保证麻醉安全,小儿进食时间超过12h 可发生低血糖并有代谢性酸中毒倾向[2]。术晨留置胃管并妥善固定，遵医嘱给于术前用药。备齐带入手术室的胸片、药物等。 二.术后护理。 1．做好全麻术后护理，严防窒息发生：患儿术毕气管插管，进入SICU辅助通气2h后，呼吸平稳,拔除气管插管,给于去枕平卧位，头偏向一侧，防止误吸发生，妥善固定好各种管道，严防脱落，严密观察患儿神志、面色、呼吸、双肺呼吸音及血氧饱和度变化，如出现面色青紫、呼吸浅快、则有窒息发生的可能，应立即行气管插管抢救。患儿清醒，生命体征平稳后，予半坐卧位，在保持呼吸道通常的同时，以降低膈肌，增加胸腔容积，帮助患儿更好排痰[2]，并有利于患儿呼吸及胸腔引流。 2. 吸氧：术后给予小儿面罩吸氧，监测血氧饱和度在98%以上，改用一次性头皮针延长管插入患儿鼻腔吸氧，1~2L/min，妥善固定防止脱落，密切观察患儿生命体征和病情变化， 备好吸痰装置。 严密观察生命体征变化：给心电监护仪，连续监测患儿心率、心律、血氧饱和度变化 ，术后观察患儿各检测指标正常，术后4h，患儿突然出现烦躁，心率增快至210次/min，表情淡漠，面色灰白，呼吸增快至40次/min，血氧饱和度85％，右颈部包块，查无明显捻发音，听诊右肺呼吸音低，疑为锁骨下静脉留置管外渗，回抽锁骨下静脉回血不良，仔细触及按压颈后部有握雪感，疑为气胸，在右锁骨中线第二肋间行诊断性穿刺，抽出大量气体，诊断为张力性气胸，急在局麻下右锁骨中线第二肋间行右侧胸腔闭式引流术，排出大量气体，挤压右胸部皮肤排除大量皮下积气，患儿症状明显好转，心率降至每140次/m